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2023-8-23
深呼吸後閉氣 (Deep inspiration breath hold radiotherapy, DIBH)是一種特別的放射治療方式。我們曾在「模擬掃描 — 呼吸控制之法」介絡過不同的呼吸控制之法，DIBH是其中一種。一般的放射治療都要求病人在整個過程中保持不動，身體愈靜止愈好，這可以減少物體器官的移動情況，因而減少治療誤差。然而，DIBH就要求病人配合呼吸，以便在最隹位置釋放放射線，作治療之用。這當大有深度。
從身體結構而言，乳房位於胸口之上，而胸口內的正正就是肺部及心臟。全乳放射治療一般會以切線的方式，俗稱以「片皮」的方式，釋放放射線。直線加速器會從斜角釋放放射線，令放射線只集中在乳房這一外在器官，盡可能減少對肺部及心臟的傷害。這是理想層面，但現實卻未必能盡如人意。
需要DIBH的三大原因
以下有三大原因，無可避免地傷害到肺部及心臟。第一，因為輻射的物理特性，大部分會集中在中間，但少部分會擴散開去四處。情況如同開電筒一般，中間雖然最光亮，但仍有一些光線會發散去四周。第二，加上為了包括所有癌細胞，有時會不惜包括更多淋巴位置，如腋窩 (axillary fossa)及內部乳腺(internal mammary chain)，這就會更容易對正常肺部及心臟組織造成傷害。第三，因為有些病人的肺部及心臟天生就比較貼近胸口，縱使以切線方式釋放放射線，但因為輻射是直線方式前進，所以也會包括到更多正常組織，令其劑量高於安全標準。
上述的頭兩大大原因是難以處理的。第一個原因是放射治療中所用的光子(photon)的物理特性，除非放棄光子治療，否則這個問題會一直存在。不過，在現今世代，光子以外的治療方式，如質子(proton)及重離子(heavy ions)治療，都尚未成熟，光子治療仍是主流。第二是臨床需要，如果不去理會，那只會提升癌細胞復發的機會，這當然不是大家希望看到的事。
至於第三個原因，雖然這是病人的生理結構，天生如此，但是仍有方法可以改變這一點。這就是本文所提及的DIBH。
DIBH的基本原理
在治療開始時，放射治療師會在病人的腹上放置一個盒子，可以反映病人腹部移動的幅度。吸氣時，腹部上升而盒子會被抬高; 呼氣時，腹部收縮，而盒子位置下降。這會在機器上展示出來。當進行DIBH時，盒子位置會及抬高，然後在病人閉氣期間，盒子位置靜止不動，在機器上就會顯示為平線。進行DIBH時，放射治療師會在在治療過程中，指示病人深呼吸，然後後閉氣的動作。當病人的呼吸位置到達所需位置時(即是盒子位置到達最高點)，就會開始釋放輻射線，進行治療。當病人到了閉氣極限時，放射治療師會指示病人放鬆，休息一會，輻射就會停止釋放，然後重覆上述步驟，直至完成整個治療。
為甚麼DIBH可以幫肪病人減少正常肺部及心臟組織劑量?
先說肺部。因為當病人吸氣時，有更多空氣會進入肺部，令肺部容量增加。輻射線穿過時，同樣是切線方式，但這一次會穿過更多的空氣，而不是肺部組織。這會令整個肺部的輻射劑量下降至安全水平。
再來是心臟。大部分病人的心臟都在左邊，所以當進行左邊乳房的放射治療時，這才會考慮心臟劑量。當病人深呼吸時，胸口會升起，等於胸口與心臟之間的距離增加。而輻射只會集中在胸口的乳房組織，這就可以減少心臟的所接受的劑量。
下圖會清楚展現DIBH的作用。左圖是正常呼吸情況下的影像，而右圖是DIBH下的影像，黃色是輻射線。可以清楚看得到，應用了DIBH後，心臟遠離了胸口，使輻射線沒有包括太多的心臟組織。至於肺部，雖然看似沒有減少太多肺部組織，但可以理解為同樣被輻射包括的份量，DIBH下的肺部組織其實含有更多的空氣在內，即是說當中的肺部組織密度較少，實際被影響的肺部組織會較正常呼吸情況下的更少。這展示了DIBH的實際效果，有助更好地保護正常組織，尤其是心臟及肺部。
「所需位置」是怎樣決定出來的?
這會在電腦模擬掃描中所決的。事實上，要進行DIBH，病人需要進行特定的電腦模擬掃描，掃描過程中亦要進行一次深呼吸後閉氣。放射治療師不會立即就開始掃描，而是會先教導病人如何才可以做到深呼吸後閉氣。治療師需要肯定1)病人閉氣時可以維持至少10-15秒 2)病人每次深呼吸後的位置都是相同的，才會開展電腦模擬掃描。而「所需位置」就是每一次病人閉氣時的胸口位置，會在機器上展示出來。在電腦模擬掃描時所記錄的位置，會傳送到治療所用的儀器。病人需要在治療時再一次回復相同位置，才可以開始治療。
放射治療師如何會知道病人的閉氣極限?
放射治療師會根據病人閉氣時，盒子的位置決定指示病人呼氣的時機。如果見到那條線開始下降，即代表病人閉不住氣，開始呼氣，這就是病人的閉氣極限，治療師就會發出指示。在治療開展一段時間後，放射治療師會掌握到每位病人的閉氣極限長短，會因人而異，發出放鬆指示。
有甚麼病人不適合進行DIBH?
第一，如果病人不幸失聰，或因精神狀態不穩定，未能聽從治療師的指示，DIBH就難以進行。第二，有些病人因其他問題，不能做到持續閉氣一段時間，DIBH就沒太大意義。第三，如果病人的治療目看是舒緩、止血為主，DIBH都不適用。所以，放射治療師及醫生會仔細選擇病人，只有合適而有需要的病人，才會被安排進行DIBH。同樣是全乳電療，有些人需要，有些人不需要，就是這些原因。
如果在DIBH進行中，病人不小心呼了氣，會不會發生嚴重後果?
不必太擔心。DIBH會連接治療儀器及呼吸顯示屏，只有當病人吸氣且將盒子推向去到最高點，治療儀器才可以釋放出輻射線。當病人呼氣，盒子離開預設位置，治療儀器就會自動停止，以保護病人。不過，如果病人長期很快就呼了氣，整個治療時間就會延長，病人在治療床上的時間也會更長，更辛苦，這一點值得留意。
進行DIBH時，有沒有甚麼事宜需要病人特別留意?
第一，病人要記住自己的呼吸模式，一直使用相同的方式就好。如果每次都不同，呼吸顯示屏所反映的盒子位置就會有所不同，因而誤認為病人沒有做到吸氣動作，治療或會因此而延長。第二，病人不用自己數著閉氣時間，放射治療師會幫助你監測閉氣情況。當接近閉氣極限時，就會發出呼氣指令。病人只需專心閉氣，同時留意指示即可。
第三，如果真的突然發現閉不了氣，不用擔心，自行呼氣即可，治療儀器會自動中止釋放輻射。當然，治療師會鼓勵病友盡力忍下去，但都明白人體不是機械人，可能會突然間因身體狀況而要呼氣，所以有需要就呼氣，不用死忍。
總結
DIBH是一種用在乳房電療的放射治療技術，透過指示病人深呼吸後閉氣，幫助減少心臟及肺部的輻射劑量。雖然如此，不是每個病人都適用。畢竟，這DIBH對病人而言都是辛苦的。若不是臨床上發現病人正常組織劑量過高，都未必考慮使用這一技術。如果真的需要使用，詨放射治療師會耐心指示病友進行，所以也不用太擔心。
原文原載於輻射決戰癌症
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