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免疫治療:肝癌病人的新希望 

蔣子樑醫生  香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授

2019-09-24

肝癌是香港第三號癌症殺手,早期患者可透過手術、肝臟移植或射頻消融達至根治效果,但只有30% 患者確診時適合上述根治性措施,其餘70% 患者確診時已到中期或晚期,傳統上只能採取標靶藥治療或肝動脈栓塞化療。研究顯示標靶治療能提高病人存活率,但治療有一定的局限。最新數據指出免疫治療 PD-1 抑制劑是有效的肝癌第二線治療,副作用相對較少,亦可用於肝功能開始轉差的病人身上。

免疫治療:肝癌病人的新希望

田先生,六十歲,剛確診患上肝癌,腫瘤達十六公分並已入侵肝門靜脈,肝功能已轉差 (Child-Pugh 分級B),外科醫生評估後認為不適宜動手術切除。首次見面,病人臉色已泛黃,但精神尚可。他兒子問「我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料,未知我爸爸能否採用?」

黄先生,五十五歲,乙型肝炎患者,四年前轉為肝癌,接受多次手術及射頻消融的治療,病情受到控制,奈何今年開始情況轉差,肝臟及肺部有多處擴散,曾採用標靶藥治療,但因出現嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道:「我的女兒半年後結婚,我很想親自參加,但實在憂慮身體狀況,醫生,您能否幫幫我完成心願?」

癌症免疫治療的原理

我們自身的免疫系統能抵禦細菌及病毒的入侵,保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞,如癌細胞等,但癌細胞異常聰明,能激活體內的煞車系統,令免疫細胞無法辨認出癌細胞,從而癌細胞快速增生破壞身體機能。直至近年,2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者,發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」 為免疫系統煞車的元兇,遂研發出相應抑制劑,使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。

癌細胞表面的PD-L1配體,當與免疫細胞的PD-1結合時,便會抑制了免疫細胞的殺癌功能。情況彷如癌細胞喬裝成正常細胞,避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點 (PD-1) 抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸,重新激活免疫系統的抗癌機能。

臨床研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌腎癌、膀胱癌及頭頸癌等癌症,而最新的研究亦發現免疫療法適用於肝癌病人。

肝癌免疫治療 有效率升 副作用較少

肝癌是現時香港第三號癌症殺手,早期患者可透過外科手術、肝臟移植或射頻消融達到根治效果,但只有30% 的患者確診時適合上述根治性措施,其餘70% 患者確診時已到中期或晚期,傳統上只能採取標靶藥治療或動脈化療栓塞(TACE “trans-arterial chemoembolization”)。

現時晚期的肝癌病人的一線治療為標靶藥物:Sorafenib 或Lenvatinib,研究顯示標靶治療能提高病人的存活率,但治療亦有一定的局限:首先是治療本身產生副作用;其次是藥物只適用於肝功能理想的病人 (Child-Pugh分級A) ;最後,用藥一段時間,大部分患者都會產生抗藥性,需要轉用其他治療。

最新的研究指出PD-1 抑制劑是有效的肝癌第二線治療,其好處及特點如下:

  1. 有效率為15-20%左右,比傳統二線標靶藥有效率為10% 更理想。
  2. 腫瘤控制較持久,對免疫治療有效的病人,其中90%的治療反應會持續超過半年,愈50%的病人效果更會持續超過一年。
  3. 副作用相對較少,較嚴重的反應率約20%,遠較標靶藥的50%為低。
  4. 最新資料顯示,免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差 (Child-Pugh 分級B) 的病人。

但免疫療法並非適用於每一位癌症患者,例如肝功能已屆未期 (Child-Pugh 分級C) 或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用,嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。

肝癌免疫治療研究的新方向

隨免疫治療於肝癌的應用日趨普及,現時醫學界正展開更多相關研究,主要方向包括:

  1. 免疫療法與放射治療的組合:立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy,SBRT)能刺激免疫系統釋放大量的免疫細胞,與免疫治療產生協同效應。詳情可參考筆者在這網的其他文章「立體定位放射治療與免疫治療結合應用 (Combined SBRT and Immunotherapy):癌症研究新方向」。
  2. 免疫療法作為晚期肝癌患者的第一線治療。
  3. 免疫療法組合:將PD-1 抑制劑結合 CTLA-4抑制劑(雙免疫治療) 或將免疫治療聯合標靶藥物一同採用,初步研究顯示有效率會有所提升,但仍需更多數據支持方能臨床使用。

結語

田先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後(Stereotactic Body Radiotherapy,SBRT),腫瘤已完全壞死,在停藥一年後完全沒有復發的跡象,之前的夏天更一家人到日本旅遊。

而黄先生接受免疫治療 PD-1 抑制劑後病情受控,他亦能如願健康地出席女兒的大喜日子,當他們與筆者分享當天的相片時,即使我未有置身當中,隔著電腦屏幕亦能感受到他們的喜悅和激動之情。

現時,免疫治療的藥費依然高昂,期望日後政府及更多慈善機構能資助合資格的病人使用。同時,筆者希望隨著更多的臨床研究結果面世,免疫治療能更廣泛採用,為更多肝癌病人燃點希望。

蔣子樑醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授
香港大學深圳醫院臨床腫瘤中心副主管
香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生
香港立體定位放射治療醫學會司庫

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