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專科滙師

立體定位放射治療與免疫治療結合應用 (Combined SBRT and Immunotherapy):癌症研究新方向 

蔣子樑醫生  香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授

2019-09-16

邱先生年約七十歲,退休五年,烟酒不沾。確診時腫瘤達十五公分,癌細胞已入侵膽管及附近肝門靜脈,已届肝癌末期。邱先生曾做支架手術,情況獲短暫改善,隨後急轉直下,肝功能反覆。外科醫生認為不宜進行手術及介入式化療 (TACE),擔心風險太高,用過傳統標杷藥效果又不太理想,遂轉介他來我處診治。

丁先生身型瘦削臉色泛黃,但精神尚可,因肝臟脹大引起右上腹疼痛,胃口極差,我建議作紓緩放療以減輕不適。他兒女知道傳統治療已無效,便在網上找到不少關於肝癌及其他癌症免疫療法的最新資料,向我了解丁先生接受放療與免疫療法結合的可行性。

癌症免疫治療的原理

免疫治療是目前腫瘤界最炙手可熱的治療方向,原理是透過藥物重新激活自身的免疫機能去抑制癌细胞。免疫系統主要負責抵禦外界各類細菌及病毒入侵,保護身體免受侵害。醫學界早已發現免疫系統也具備消滅癌細胞的能力,奈可癌細胞異常聰明,能巧妙逃過免疫系統的攻擊,於體內不斷分裂增生,破壞患者的身體機能。直至近年,醫學界成功研發出新型藥物,幫助免疫細胞恢復消滅癌細胞的能力。

在眾多癌症免疫治療法當中,最多人談及的是免疫檢查抑制劑 (Checkpoint inhibitor)。PD-1 (programmed cell death protein 1) 是免疫細胞表面的蛋白質,負責調節免疫系統功能,令整個免疫系統正常地運作。然而,當癌細胞表面的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1結合時,便會抑制免疫細胞的殺滅能力;情況便彷如癌細胞喬裝成正常細胞,避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點 (PD-1) 抑制劑的作用便是黏在免疫細胞PD-1之上,像保護罩般阻止癌細胞的PD-L1配體與PD-1結合,令免疫細胞不再受癌細胞所欺騙,恢復其原有的抗癌能力。

臨床研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌腎癌膀胱癌、頭頸癌等癌症,但此療法並不適用於每一位癌症患者,而癌症免疫治療亦會產生副作用,常見的副作用包括疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛等;罕見的嚴重副作用包括由免疫系統失調引起的肺炎、腸炎、肝炎及內分泌失調等。

Precision Medicine

免疫治療與放射治療結合應用的理論

傳統放射治療會殺死骨髓及血液中的免疫細胞,對自身免疫系統有抑制作用。但近年的研究發現,最新的立體定位放射放療 (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) 有刺激免疫系統的效果。

這治療分為兩部份,首先是立體定位放射放療(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT) 透過影像導航 (Image-Guidance) 能精準打擊腫瘤,減少對骨髓及血液等免疫系統的破壞;其次是由於立體定位放射放療(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)用高劑量的幅射打擊腫瘤,過程中會製造大量的腫瘤殘渣,從而刺激自身免疫系統釋放大量的免疫細胞,並加強患者免疫細胞對癌細胞的辨認能力。

相信聰明的讀者必會問到,既然免疫療法及放射治療均能刺激患者的免疫系統,兩者又能否雙劍合壁,攜手對抗癌魔呢?

放射治療的Abscopal Effect (隔山打牛)

大量基礎研究已證實放療能與免疫治療產生協同效應。傳統上認為放療是局部治療,透過幅射破壞DNA以至滅癌的效果,但效果只能針對幅射線的照射處; 然而放療有另一種殺癌的方式卻較少人提及,叫作abscopal effect (中文可釋作遠隔效應),若套用成語,就是隔山打牛;簡而言之,當病人發現有遠處擴散,接受原發腫瘤、或是部份轉移腫瘤的局部放射治療後,不但治療處腫瘤消融,那些沒有直接治療的遠端腫瘤也會縮小或消失。其背後原理是電療能刺激免疫系統,透過免疫細胞追踪撲殺遠處的癌細胞。Abscopal effect本非放射治療的主流,但近年隨免疫治療廣泛應用,Abscopal effect亦重新成為腫瘤界的話題。這療法能夠引起有效的遠位效應,治療黑色素瘤的效果最為顯著,而其他如腎細胞癌、肺癌也相繼有治療報告面世。對於免疫治療效果愈顯著的腫瘤,其接受放射治療出現遠位效應的機會就愈高。

臨床證據

去年於《新英格蘭醫學雜誌》 (New England Journal of Medicine) 發表的大型研究 Pacific Trial報告, 研究對象為第三期非小細胞肺癌患者。研究將病人分成兩組,一組接受傳統治療法,即放療和化療,另一組除接受放療和化療外,再進行免疫療法。

該研究顯示,傳統組別完成療程後,患者的無惡化存活期僅約5.6個月;而免疫療法組別則大幅提升至16.8個月。

而同年於刺針 (Lancet Oncology) 亦發表文章指出,晚期肺癌病人接受免疫治療之餘,同時接受放射治療,相比起沒有接受放射治療的對照組,其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結果都間接印證了放射治療及免疫療法的協同效應。

結語

丁先生很幸運,肝臟腫瘤在接受放射治療及免疫療法後大幅度縮小,當他與我分享他們一家最近共渡春節的點滴時,筆者也為他感到高興。但陳先生的情况只屬個別案例,現階段放射治療與免疫療法的結合應用仍屬研究階段,其功效及安全性仍有待更多臨床實驗去證實,有很多問題尚待探討,如:結合治療時放射治療及免疫療法應使用的合適劑量、放療靶區的大小、或兩者在治療時間上的配合等。但毫無疑問,放射治療與免疫治療結合應用將會是癌症研究一個重要方向 。筆者期望更多的研究結果能支持 此療法普及應用,讓更多病人受惠。

蔣子樑醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授
香港大學深圳醫院臨床腫瘤中心副主管
香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生
香港立體定位放射治療醫學會司庫

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