蔣子樑醫生  香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授

2019-09-16

大部份肝癌患者早期並無病徵，只有 30% 患者確診時仍適合採用根治性治療，如外科手術、肝臟移植或射頻消融。其餘 70% 患者確診是已是中至晚期，傳統上只能採取肝動脈栓塞化療或標靶治療，以緩和病情發展。然而，得益於積極的科研發展，立體定位放射治療 (Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT) 應用於肝癌治療日趨成熟，大幅度提升了放射治療（或稱電療）的準確性，令治療引起的嚴重副作用相應減少。而且療程時間亦相對傳統放療的五六個星期減少至五至十天左右，無需住院，提升了患者的生活質素。

放射治療可用於治療肝癌嗎？

記得數月前的某天門診，忙碌依舊，兩個令人印像深刻，情况截然不同的病人不約而同地向我提出相同的疑問：放療可以用來治療肝癌嗎？ 筆者俱答道：為何不可？

第一位是年愈七旬的老公公，剛確診肝癌，腫瘤不大，在肝右上方約五公分處，理應作根治性切除，但患者年老體弱心肺腎功能不全，麻醉風險過高不適合動手術。隨輪椅緩緩推進診室，老公公虽滿頭銀髮且需助聽器輔助溝通，但精神不俗，聽我講解放療後，聲如洪鐘地問道：放療會讓我頭髮或皮膚脫落嗎？當我保證他的秀髮皮膚將絲毫無損後，他滿意地點頭。誰說愛美是年輕人的專利？

第二位是位中年婦人，她不幸於一年半前被確診為肝癌晚期，腫瘤約十多公分大並已入侵左肝門靜脈，且有肺部擴散的跡象，經標靶藥及化療治療後，病情穩定過一陣子，但最近又惡化，來見我時右腹脹痛，她說：「醫生，有什麼有效的方法能紓緩痛楚，我只擔心能否出席月底兒子的大學畢業典禮。」

肝癌是現時香港第三號癌症殺手

根據香港癌症資料統計中心，2014年有約1800個新症個案，而同年則有約1500個患者死於肝癌，致命風險極高。發病高危因素包括乙型肝炎，丙型肝炎，酗酒等。醫生會按照腫瘤的分期，病人的肝功能及身體狀況等因素擬定適合的治療方案；早期患者可透過外科手術，肝臟移植或射頻消融 (radiofrequency ablation, RFA) 達至根治的效果。但大部分肝癌患者早期並無病徵，故只有30% 患者確診時仍適合上述的根治性措施，其餘70% 的患者確診時已是中期或晚期，傳統上只能採取動脈化療栓塞 (trans-arterial chemoembolization, TACE) 或標靶藥治療，減慢病情的發展及延長病人的壽命。

50-60% 癌症病患者需接受放療，但較少應用於治療肝癌

放療，即是透過高劑量的幅射線殺死癌細胞，以達控制腫瘤之效，用途廣泛，按統計超過50-60% 癌症患者需接受放療；但傳統療法中，放療較少用於治療肝癌，原因主要有二：首先肝臟位處右上腹橫隔膜之下，腫瘤位置會隨病人呼吸節奏和深淺不斷變更，有時差別會多達2-3公分，故較難準確訂立放療靶區；同時，腫瘤附近的健康肝臟組織、胃部和小腸等重要器官對放療極敏感，如劑量控制不善，或幅射靶區不夠精准，很容易引致嚴重的副作用如肝功能或腸胃損傷，這大大增加了放療的難度；以上皆為導致肝癌放療發展相對滯後而未被廣泛應用的主因。筆者於醫學院求學及在院工作其間，鮮有聽聞傳統治療手段中把放療應用於肝癌上，難怪上述兩個病人對此心存疑慮。

立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)-精準有效用於肝癌治療

最近十年，歐美及亞太地區（含香港），得益於一日千里的科研進度，立體定位放射治療 (Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT) 在肝癌的應用日趨普及，此嶄新技術有數個特點和優勢：首先：放療會配合呼吸運動管理系統 (Respiratory Motion Management System) 進行,  此系統能透過追踪腫瘤位置或控制病人呼吸深淺，減低病人呼吸活動對肝臟放療的干擾。其次，是影像導航 (Image-Guidance) 技術，每次病人接受放療前均需作電腦掃描，確保靶區準確無誤，相對以往只能用X光作對位，此科技大幅提升了放療的精確程度。再來，整個療程只需五至十天左右，無需住院，較傳統放療動輒五六星期而言，大大減少了對病人生活帶來的不便。最後，由於放療能精準避開鄰近的正常組織，大幅減少因放療而引起的嚴重副作用，包括肝衰竭或腸胃穿孔等，病人一般只會感到輕微疲累，食慾下降及嘔心，副作用一般短暫維持兩至六星期後便完全消退。

除立體定位放射治療外，另有一種稱為選擇性體內放射治療 (Selective Internal Radiation Therapy, SIRT) 近年也廣用於肝癌上，因篇幅所限需另文再談。

立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT) 可廣泛性治療肝癌

以下數類型的肝癌病人適合考慮作放療：

1. 早期肝癌：體積較小的腫瘤，如病人因年紀大或身體欠佳而不適動手術：研究顯示控制腫瘤機會率高達80-90%以上。
2. 中期肝癌：體積較大或有靜脈栓塞 (Portal Vein Thrombosis) 而不適合作動脈化療栓塞 (TACE) 的病人，綜合國際及筆者的研究，約有50-70％的腫瘤於治療後有顯著縮小。
3. 晚期肝癌：因肝臟腫瘤引起疼痛、嘔心、食慾不振或疲累等徵狀：數據顯示紓緩電療可為病人紓緩不適及改善生活質素。

現時很多大型臨床研究機構也探討結合放療及動脈化療栓塞 (TACE)、標靶藥、免疫療法的應用。其中尤以結合放療及免疫療法最令人期待，基礎科研顯示兩者會產生協同效應，互相補充並雙得益彰，期望臨床測試結果能早日面世，為更多病人帶來新的希望。

最近一次覆診，老公公依舊中氣十足，電腦掃描顯示腫瘤在放療後完全受控； 另中年婦人雖已走了，但我慶幸能幫助她於離世前，以較理想的身體狀況出席典禮目睹孩子畢業，圓成她的心願。