林泰忠醫生  香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生

2019-09-11

癌症基因檢測普遍有四種，各有利弊，醫生會根據患者的病理需求和各別情況選用：免疫組織化學染色法 (Immunohistochemistry)﹑螢光原位雜交 (FISH)﹑基因排序 及 血液中的循環腫瘤DNA 測試。當中基因排序又分為 雙脱氧鏈終止法 (dideoxy chain-termination method; Sanger) 及 次世代排序 (Next Generation Sequencing)。經過了數十年的科學研究，根據基因分析的精準腫瘤治療在近年逐漸進入臨床應用，為晚期病人帶來更多治療的可能性。而癌症患者在選擇基因檢測前，宜作多方考慮包括公司認證、有否獲得FDA審批、病人組織樣本是否足夠進行化驗、病人的病況危急與否、是否屬於常見腫瘤類型、醫療費用等。

甚麼是基因檢測

市面上普遍的基因測試有以下幾類，各有利與弊，似乎因病理需求和各別情況而定。1. 免疫組織化學染色法 (Immunohistochemistry):

– 利用抗體與抗原間專一性結合來偵測組織或細胞中目標蛋白的表達量及位置。適合
應用於HER2+的乳癌。針對大部分已知的癌症如肺癌，單一的EGFR 基因測試便
可以決定用藥了。
– 好處：專一性、高靈敏度、快速簡單及成本較低，醫管局有提供的。
– 壞處：概括的基因範圍有限。

2. 螢光原位雜交 (FISH):

– 在體外直接觀察細胞中特定核酸的技術，被列為黃金標準測試。
– 好處： 更為準確，快速簡單，出錯機率低，可用來確認免疫組織測試的結果。適
用於HER2 基因表達量高、ALK、ROS1 基因和染色體對調等測試。

3. 基因排序, 包括：

a.雙脱氧鏈終止法 (dideoxy chain-termination method; Sanger)；
b.次世代排序 (Next Generation Sequencing):
– 多基因目標測試
– 好處：可以達到幾百個甚至全套人體的基因測驗。適用於肺癌，多形性膠質母細胞瘤，和罕見癌症。
– 壞處：需較長時間出報告、需較多的癌細胞測試樣本、會因不同公司而出現參差的檢測結果、整體費用較高。

4. 血液中的循環腫瘤DNA 測試:
– 可以相當準確地測試極微量流到血液中的腫瘤基因， 同時這技術的可靠性高一
些，需時較基因排序短。

目前抗腫瘤治療選擇只有四種：手術，放射治療，化學治療，腫瘤電場治療 (TTF)。由於臨床方面講求速度，所以腫瘤醫生一般會在考量各種因素如癌症病理，藥物療效及風險來給予病人適當的治療。

          大部分患有肺癌的西方人和亞洲人在癌細胞中的基因方面是有區別的。因此，兩地的腫瘤科醫生在選擇基因檢測和治療方面也各有不同。若是非一般常見的肺癌， 醫生會選擇應用次世代排序來確認癌細胞的基因變化及類別而決定用藥。

次世代排序測試　為晚期病人帶來更多治療的可能性

以下有兩個較罕見的病例分享，運用次世代排序檢測幫助一位22歲的女性多形性膠質母細胞瘤 (GBM)  BRAF基因突變癌症患者和一位49歲患有4年膽管癌併癌細胞擴散至腦的女性患者由極其嚴重的病況中得以解救，以及混合藥物治療的應用。雖然說精準腫瘤治療在本地臨床經驗方面有令人鼓舞的進展，可以為晚期病人帶來更多治療的可能性，但畢竟臨床經驗仍然較少、成效不確定、而且成本較貴，所以這方面的治療也有待發展。至於一些不成功的精準腫瘤治療案例，那是因為有些癌細胞屬多元性，所以較難做出針對性的治療；而擁有抗藥性質的癌細胞則會使抗癌藥物漸漸失去療效。

基因檢測前注意事項以及免疫治療的關係

在選擇基因檢測前，一般需要注意的事項包括公司的認證、是否有得到FDA審批、組織樣本是否足夠進行化驗、病人的病況危急與否、是否是屬於常見腫瘤、醫療費用等方面的考量。至於基因檢測與免疫治療的關係，現有的生物標記，如在IHC的PD-L1或MMR數值達至高水平，或在NGS (全方位癌症基因檢測)的TMB或MSI數值達至高水平。可是現有的生物標記準確度偏低，仍在急速發展之中。

              總 結              

• 受益於過去數十年來的科學研究, 根據基因分析的精準腫瘤治療在近年逐漸進入臨床應用
• 傳統基本的基因測試和先進的”NGS”(次世代)基因排序各有優缺點,應該根據病人的病種和實際臨床情況決定
• 精準腫瘤治療為晚期病人帶來更多治療的可能性,但現時的臨床經驗仍然比較少,成效不確定而且成本比較貴

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