張天怡醫生  臨床腫瘤科專科

2020-01-09

過去確診四期肺癌等於被判死刑，然而時至今日癌症治療的發展，不論是病理上的基因研究，抑或是新藥物、新治療方案或放射治療都為四期肺癌患者帶來轉機。首先，基因突變檢測在肺癌治療中已經是不可或缺的一環，能有助醫生制定個人化治療方案。免疫治療相關的PD-L1檢查，則能給患者評估免疫治療的成效比重，而無論是一線、二線治療方案，以及配合化療，甚至是放射治療後的病人，也有很多新突破。另外，在四期肺癌或復發性肺癌中，有一類別是有限度（5個或以下）的病灶，稱為「寡轉移」。多個研究報告顯示，寡轉移的治療前景相對樂觀，如能接受局部治療，例如手術切除，治療前景會比較理想。若不能接受手術的患者，立體定位放射治療或是另一治療選擇。此技術在初期原發性肺癌，以及復發性寡轉移的病者上，均有理想的局部控制及存活率數據。

過去被診斷第四期肺癌，病人就像被判死刑，醫生亦無計可施。化療及放射治療以紓緩為主，並不能阻止病情進一步變化，尤其是轉移病灶在肺的患者。

今時今日，患第四期肺癌未必是晚期。治療最新發展，無論在病理上的基因研究，還是新的藥物及放射治療，都為患者帶來新的希望。

肺癌轉移淋巴﹑胸腔

李先生曾是資深煙民，自從2017年確診第二期肺癌，接受左邊肺葉切除手術後，便乖乖的戒了煙。病理報告顯示他患的是肺腺瘤，醫生認為復發風險高，建議他接受混合性化療。王先生聽從建議，總共接受了4個療程。自從得了病，王先生很留意身體狀况，在一次常規覆診時，心胸肺外科主診醫生在X光造影上雖然未見異常，但血液檢查的癌胚抗原指數（CEA）却上升了10倍有多，於是安排王先生做正電子掃描檢查（PET scan）。結果顯示，胸腔有一個約3厘米的腫瘤，另外左邊鎖骨上及腋下的淋巴，也受到影響且有不正常的SUV（Standard Uptake Value）數值，代表腫瘤可能出現轉移。

李先生在診所內聽到報告後，下定決心要再次戰勝病魔。他在求診前做了功課，知道肺癌有一類稱為「有限度轉移」（Oligometastasis，又稱寡轉移），即轉移腫瘤數目等於或少於5個，又或其中一個器官腫瘤數目不多過3個，就可考慮較為進取的治療方案。因為病灶全都是淋巴轉移（胸腔、頸及腋下），可先接受藥物治療方案，再評估高劑量放射治療的可能性。

混合化療 可減藥費負擔

另一方面，我亦安排李先生接受針對性的基因檢查，顯示EGFR、ALK和ROS1基因沒有突變；而由於PD-L1蛋白指數高於50%，經過詳細討論後，原本建議他以免疫治療為治療方向。王先生明白長期抗癌路上，自費藥物的負擔不輕，最後決定先用第3代混合化療。完成4個療程後，正電子掃描顯示胸腔淋巴腫瘤縮小至1.7cm，其他病灶也縮小並變成不活躍。接着，他接受了高劑量的立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT） 5次，以及7個療程的化療。治療後，CEA癌胚抗原指數已經下降至單位數（正常數值低於5）。

整個治療過程中，李先生非常樂觀面對，除了一次呼吸道感染，從不需要住院，過程中亦一貫的和我們團隊們說笑，生活如常，並多次毫不猶豫地答應擔任臨床教學的對象。李先生下星期會再看掃描的成績表報告，衷心希望結果理想。

肺癌「寡轉移」適合切除治療

# 在第四期或復發性的肺癌中，有一類別是有限度（5個或以下）的病灶，稱為「寡轉移」。多個研究報告顯示，寡轉移的治療前景相對樂觀，未必如多處轉移的情况一樣困難，如能接受局部治療，例如手術切除，治療前景會比較理想；反之，化療只能紓緩，並不能根治問題，並且往往引致更多副作用，影響生活質素。

在單一位置的肺部轉移，大型的醫學臨床研究已證明有超過4,000名患者（多於80%）能成功接受根治性的切除手術，五年存活率高於30%。惟因轉移位置、年齡、身體狀况等因素，並不是人人都適合做手術。

立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy，簡稱SBRT），是以高劑量輻射及腫瘤活動範圍追蹤技術，精準地殺死癌細胞，達到更佳治療效果。此技術在初期原發性肺癌，以及復發性寡轉移的病者上，均有理想的局部控制及存活率數據。

基因檢查結合化療治療肺癌

隨着新的醫學研究報告發表，基因突變檢查在肺癌治療中已經是其中不可缺少的一環。EGFR及ALK突變已經有FDA認可的一線治療方案，其他的基因例如ROS1及BRAF，亦有最新的病理科指引，支持安排適合的病人接受化驗。免疫治療相關的PD-L1檢查，能給患者評估免疫治療的成效比重，而無論是一線、二線治療方案，以及配合化療，甚至是放射治療後的病人，也有很多新的突破。

綜合治療方案在肺癌患者的治療道路中，若能和各科醫生做一個綜合評估，有助病人制定較為理想的治療方案。

張天怡醫生
臨床腫瘤科專科醫生

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