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專科滙師

立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)﹕冶療膽管癌的新方法 

蔣子樑醫生   香港大學臨床腫瘤科臨床助理教授

2019-11-08

膽石或膽管癌?

Next Generation Sequencing (NGS)

吳先生四十五歲,正值壯年。一年前右上腹開始隱隱作痛,由於身體一向康健,他並沒有太在意。直到最近三個月,他開始食慾不振,體重下降,小便更呈茶色,眼底泛黃,還時不時發熱。他擔心自己患有膽石,上網搜尋資料後向外科醫生求診。檢查後發現膽管確有阻塞,植入膽管支架後黃疸即時有所改善。後經詳細排查後,醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石,而是膽管癌,電腦掃描亦顯示有一13公分腫瘤位於肝臟內,但面積太大不適宜手術切除。

吳先生得知病情後頓覺晴天霹靂,來我處診治時一臉茫然地問”醫生,我從未聽聞過膽管癌,為何我會得此病?它跟肝癌有什麼分別?而最重要的是我的病情是否很嚴重?是否已無藥可醫?”

膽管癌的病徵和分類

膽管癌源於膽管細胞的惡性異變,有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸,功能是將肝臟製造的膽汁運送到小腸,協助消化食物,並將廢物經膽汁透過腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯,直至腫瘤開始阻塞膽管,病人才會出現黃疸、小便呈茶色等徵狀,或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。膽管癌按所處位置分為三類: 肝內膽管癌(intra-hepatic cholangiocarcinoma)(約佔10-20%)、肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma)(約佔50%)及肝外膽管癌(extra-hepatic cholangiocarcinoma)(約佔20-30%)

膽管癌的成因與存治率

根據香港癌症病人資料庫2015年的資料顯示,香港膽管癌新症個案遠少於肝癌 (未有具體數字,筆者估算約為肝癌數字的20%),患者多數為50至70歲年齡段。醫學界對病因未能完全掌握,但研究指出膽管癌與膽石引起的復發性膽管發炎(recurrent pyogenic cholangitis)、原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis)及部分遺傳綜合症有關。由於大多膽管癌發現時已屆中晚期,故病人一般身體較差, 整體存活中位數(median overall survival)僅為2年左右,而未能進行手術的病人,平均存活期大多少於一年。

傳統治療方法

傳統治療方針視乎病情及病人身體狀況而訂定,大致分類如下:

  • 早期:腫瘤細小並無入侵主要血管及週邊器官,一般會先以外科手術切除,而極少部分符合條件的病人則進行肝臟移殖。
  • 中期 : 腫瘤較大或已累及附近的主要血管及週邊器官,又因健康肝臟太少或病人身體欠佳,不適合作手術切除,主要以化療及放療控制病情。
  • 後期 :  腫瘤已擴散至其他器官,絕大部分患者會以化療去幫助控制病情,緩解腫瘤帶來的不適。

嶄新的治療方法精準放療及精準藥物

近數年,隨科技日新月異,膽管癌的臨床醫治取得了不少突破,嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。

  • 早期:過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年有大型研究提示服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機會率,生存中位數由36個月增加至50個月或以上。除此以外,綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療放療(chemo-radiotherapy)能增加治愈的機會,尤對手術後未能完全清除腫瘤功效最顯著。
  • 中期:傳統放療對膽管癌的治療效果並不理想,主要是由於傳統電劑量不足,因而無法對癌細胞作出有效控制。研究顯示如放療劑量能提升至70Gy或以上,即使腫瘤較大亦能有效控制。立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)是透過立體定位技術精準地打擊腫瘤而避開正常組織,從而提升劑量以達有效控制腫瘤的目的,而副作用也相對較少。近年,立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)應用于肝內膽管癌的治療在美加日漸普及。放療療程一般為3星期左右,較其他癌症的立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)療程略長 (多數為一星期),這有助攤薄放療劑量,減低放療對膽管的破壞。除立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)外,體內放射治療(“SIRT” selective internal radiation therapy)及近接放療法 (brachytherapy)近年也開始應用於部分膽管癌病人身上,初步臨床數據令人鼓舞。
  • 晚期:傳統治療以化療為主,選擇較少,主要以Gemcitabine, Cisplatin, Oxaliplatin, 5-FU, Capecitabine, 或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美早期臨床研究顯示治療成果相繼取得突破,首先,免疫療法對少部分化療無效的患者有顯著幫助;第二,透過次世代定序癌症基因檢測 (next generation sequencing,NGS),能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異,以助配對合適的標耙藥,改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光,筆者期望更多的相關研究結果能早日面世,讓更多病人受惠。

吳先生接受五個星期的放療後,腫瘤縮小且病情穩定,胃口改善,體重也增加了,現在正接受化療。最近一次覆診,檢查報告顯示病情向好的方面發展,筆者再向吳先生和其家人解釋近年膽管癌的最新發展,很欣慰地見到他們對未來充滿信心。隨著膽管癌臨床研究朝精準放療及精準藥物兩大方向發展,筆者深信在不久的將來,膽管癌將不再是讓人聞之色變的致命殺手。

不適合開刀——吳先生確診時膽管癌已屬中期,腫瘤達13多公分,並不適合動手術切除,須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。(蔣子樑醫生提供)

蔣子樑醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授
香港大學深圳醫院臨床腫瘤中心副主管
香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生
香港立體定位放射治療醫學會司庫

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