蔣子樑醫生   香港大學臨床腫瘤科臨床助理教授

2019-11-08

膽石或膽管癌?

吳先生四十五歲，正值壯年。一年前右上腹開始隱隱作痛，由於身體一向康健，他並沒有太在意。直到最近三個月，他開始食慾不振，體重下降，小便更呈茶色，眼底泛黃，還時不時發熱。他擔心自己患有膽石，上網搜尋資料後向外科醫生求診。檢查後發現膽管確有阻塞，植入膽管支架後黃疸即時有所改善。後經詳細排查後，醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石，而是膽管癌，電腦掃描亦顯示有一13公分腫瘤位於肝臟內，但面積太大不適宜手術切除。

吳先生得知病情後頓覺晴天霹靂，來我處診治時一臉茫然地問”醫生，我從未聽聞過膽管癌，為何我會得此病？它跟肝癌有什麼分別？而最重要的是我的病情是否很嚴重？是否已無藥可醫？”

膽管癌的病徵和分類

膽管癌源於膽管細胞的惡性異變，有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸，功能是將肝臟製造的膽汁運送到小腸，協助消化食物，並將廢物經膽汁透過腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯，直至腫瘤開始阻塞膽管，病人才會出現黃疸、小便呈茶色等徵狀，或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。膽管癌按所處位置分為三類: 肝內膽管癌(intra-hepatic cholangiocarcinoma)(約佔10-20%)、肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma)(約佔50%)及肝外膽管癌(extra-hepatic cholangiocarcinoma)(約佔20-30%)

膽管癌的成因與存治率

根據香港癌症病人資料庫2015年的資料顯示，香港膽管癌新症個案遠少於肝癌 (未有具體數字，筆者估算約為肝癌數字的20%)，患者多數為50至70歲年齡段。醫學界對病因未能完全掌握，但研究指出膽管癌與膽石引起的復發性膽管發炎(recurrent pyogenic cholangitis)、原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis)及部分遺傳綜合症有關。由於大多膽管癌發現時已屆中晚期，故病人一般身體較差， 整體存活中位數(median overall survival)僅為2年左右，而未能進行手術的病人，平均存活期大多少於一年。

傳統膽管癌治療方法

傳統治療方針視乎病情及病人身體狀況而訂定，大致分類如下：

• 早期：腫瘤細小並無入侵主要血管及週邊器官，一般會先以外科手術切除，而極少部分符合條件的病人則進行肝臟移殖。
• 中期 : 腫瘤較大或已累及附近的主要血管及週邊器官，又因健康肝臟太少或病人身體欠佳，不適合作手術切除，主要以化療及放療控制病情。
• 後期 :  腫瘤已擴散至其他器官，絕大部分患者會以化療去幫助控制病情，緩解腫瘤帶來的不適。

嶄新的膽管癌治療方法—精準放療及精準藥物

近數年，隨科技日新月異，膽管癌的臨床醫治取得了不少突破，嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。

• 早期：過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年有大型研究提示服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機會率，生存中位數由36個月增加至50個月或以上。除此以外，綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療放療(chemo-radiotherapy)能增加治愈的機會，尤對手術後未能完全清除腫瘤功效最顯著。
• 中期：傳統放療對膽管癌的治療效果並不理想，主要是由於傳統電劑量不足，因而無法對癌細胞作出有效控制。研究顯示如放療劑量能提升至70Gy或以上，即使腫瘤較大亦能有效控制。立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)是透過立體定位技術精準地打擊腫瘤而避開正常組織，從而提升劑量以達有效控制腫瘤的目的，而副作用也相對較少。近年，立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)應用于肝內膽管癌的治療在美加日漸普及。放療療程一般為3星期左右，較其他癌症的立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)療程略長 (多數為一星期)，這有助攤薄放療劑量，減低放療對膽管的破壞。除立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT)外，體內放射治療(“SIRT” selective internal radiation therapy)及近接放療法 (brachytherapy)近年也開始應用於部分膽管癌病人身上，初步臨床數據令人鼓舞。
• 晚期：傳統治療以化療為主，選擇較少，主要以Gemcitabine, Cisplatin, Oxaliplatin, 5-FU, Capecitabine, 或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美早期臨床研究顯示治療成果相繼取得突破，首先，免疫療法對少部分化療無效的患者有顯著幫助；第二，透過次世代定序癌症基因檢測 (next generation sequencing，NGS)，能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異，以助配對合適的標耙藥，改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光，筆者期望更多的相關研究結果能早日面世，讓更多病人受惠。

吳先生接受五個星期的放療後，腫瘤縮小且病情穩定，胃口改善，體重也增加了，現在正接受化療。最近一次覆診，檢查報告顯示病情向好的方面發展，筆者再向吳先生和其家人解釋近年膽管癌的最新發展，很欣慰地見到他們對未來充滿信心。隨著膽管癌臨床研究朝精準放療及精準藥物兩大方向發展，筆者深信在不久的將來，膽管癌將不再是讓人聞之色變的致命殺手。

不適合開刀——吳先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達13多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑醫生提供)