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專科滙師

膀胱癌手術的成效與進展 

崔家倫醫生  泌尿科專科醫生

2020-04-27

膀胱癌最早期的症狀是血尿,而這種血尿最大的特徵是無痛,並且無緣無故發生。若不及早求醫,便會出現疼痛、小便困難,甚至排不出尿的情形。過往,淺表性膀胱癌的標準治療方案是經尿道膀胱腫瘤切除術,取出組織作化驗斷診,確認腫瘤分期,並將淺表癌腫瘤完全切除。但這傳統方式仍存在部分缺點,如組織破壞難以作病理診斷,及癌細胞或會進入血液及傷口造成擴散。近年,有泌尿科醫生利用新式水刀膀胱腫瘤切除,不但解決了傳統技術的局限性,同時病人帶尿喉時間及住院時間都較短,復發率亦因此降低。

膀胱癌是全球第9位最常見的惡性腫瘤

在香港,每年診斷出超過400例膀胱癌新症。

血尿是膀胱癌最常見的症狀之一。血尿的原因有許多,包括發炎、結石及腫瘤等,因腎臟、輸尿管或膀胱等器官的黏膜血管破裂導致,其中最危險的病因是惡性腫瘤。而泌尿器官導致血尿的最常見惡性腫瘤,首推膀胱癌。

警惕無痛血尿

血尿是膀胱癌最早期的症狀,這種血尿的最大特點是無痛,而且無緣無故發生。有些人發生血尿是因運動劇烈或太過勞累,有些人是結石引起,會合併腹痛、腰痛、噁心、嘔吐等。膀胱癌的血尿卻多是無緣無故發生的無痛性血尿。如果早期不去理它,最後也會發生小便困難、疼痛,甚至排不出尿的情形。

大部分(約80%)患者發現時都是非肌肉浸潤性膀胱癌(Non-Muscle Invasive Bladder Cancer NMIBC)。幾十年來,常規的經尿道膀胱腫瘤切除術(Transurethral Resection of Bladder Tumor TURBT),一直是淺表性膀胱癌(Superficial Bladder Cancer)的標準治療方法。其目的是提供組織作化驗斷診,另一方面就是要將淺表癌腫瘤完全切除,正確將癌症腫瘤分期(TNM stage)。

傳統TURBT存在不足

傳統技術TURBT存在着一些缺點,利用內視鏡電刀作切除,不論單極(Monopolar)或雙極(Bilopolar)電流,方法亦是將膀胱腫瘤以零碎的方式切除,這違背了一貫外科手術切除腫瘤的理論。外科醫生在一般情況下,應盡量將癌症腫瘤整塊切除,以免破壞組織令病理難以辨認,癌細胞亦會趁機進入血液及傷口造成擴散。

多年來研究亦顯示TURBT手術後,最終癌細胞組織遺留率(Residual Rate)和膀胱逼尿肌缺乏率都高(分別高達35%和60%)。這可以導致早期復發(Early Recurrence),以及病人的腫瘤被低估嚴重性(Understage),腫瘤碎裂,分散並沉積在膀胱內,理論上會造成浮游癌細胞着床(Implantation)於膀胱其他位置,亦可導致疾病早期復發。

膀胱腫瘤的整塊切除(Enbloc TURBT),解決了傳統技術的局限性,並且近年來在泌尿科界中引起了更多的關注。整塊切除的原理就是由腫瘤底部開始切除,因近年雙極電刀的技術經改良後,可以更精準切割,可將腫瘤與肌肉層清楚分離。醫生亦可利用不同的激光(Laser)能量做切割,得到同一樣的效果,但減少了因閉孔神經反射(Obturator Reflex)而造成的膀胱穿破(Bladder Perforation)風險。

近來,亦有泌尿科醫生利用新式水刀(Hybrid Knife)作整塊切除(Bladder Tumor Endoscopic Submucosal Dissection,簡稱BT-ESD),其原理是,先用高壓將生理鹽水注入腫瘤底部,將腫瘤升起,然後將深層肌肉束在染色情況下清楚切斷,確保有足夠組織可供病理科醫生斷定癌期,避免誤判病情。

BT-ESD復發率低

香港亦引入先進多參數磁力共振(mpMRI)來分析膀胱腫瘤的局部情況,亦稱為ViRADS膀胱腫瘤評分,利用磁震數據計算,系統化評出腫瘤的情況,例如位置、大小、肌肉層侵蝕等,可在術前更加準確預計手術切除的深淺及範圍,希望減低殘留癌細胞的風險,從而降低復發機會及因癌症死亡率。

最近一份有193案例的對照研究指出,利用BT-ESD方法整塊切除與傳統TURBT方法在2013至2017年的研究結果發現,膀胱腫瘤少於3厘米的情況下,手術時間沒有分別,但BT-ESD手術後,帶尿喉時間及住院時間都較短。另外亦發現,三年內BT-ESD群組的癌症復發率(4.5%),相對用傳統TURBT的群組(20.5%)也較低。原因可能是採用傳統TURBT方法,外科醫生可能會割穿膀胱及受儀器安全所限,導致有較多機會殘留癌細胞在腫瘤底部,但這推斷還需更多隨訪數據才可肯定。

崔家倫醫生
泌尿科專科醫生

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