林泰忠醫生  香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生

2019-09-12

七年前(2012)，何太在一次身體的檢查中照肺部x光，意外發現一個陰影。氣管鏡和正電子掃描確診早期肺癌。何太隨即接受肺葉切除及中隔淋巴清除手術 (lobectomy and mediastinal lymph node dissection) 手術後病理化驗確定肺腺癌為第一期。何太康復良好，生活回復正常。

直到6年後 (2018)，何太感到持續頭暈頭痛，電腦掃描發現右小腦有一2.5厘米的腫瘤，腫瘤旁有相當嚴重的水腫。腦部磁力共振影像顯示該腫瘤較大機會是轉移瘤。全身正電子掃描證實全身其他器官沒有癌症復發的跡象。

腦部轉移腫瘤的個人化、MDT治療

不幸地早期肺癌術後復發機會比較高，即使是第一期復發機會亦有三成多，而腦部是其中一個最常受復發影響的器官。根據腫瘤分期，腦部擴散是第四期，傳統說法是晚期，存活時間中位數只有兩三個月左右。然而隨著癌症診斷和治療的進步，腦部轉移病人有一部份能達到較長時間的病情控制，且能維持理想的生活質素和身體機能。要達到良好效果，對病情的準確評估和多工合作治療是必不可少的。

病情評估和生存期預測

腦擴散治療的第一步是準確的病情評估和生存期的預測。全腦部磁力共振是不可或缺的檢查，因為電腦掃描對一些較小的轉移瘤和腦膜上的病變敏感度低，錯過了的話，病情會很容易再度複發。

一般而言，若腦內腫瘤數目只有一粒，或多個轉移腫瘤的總體積偏小，病人的預後較好。另外，腫瘤的位置對病情也有重要影響。若腫瘤剛好在功能區(eloquent area)位置發展，對病人的神經功能會有較大的影響。例如在主半球 (多數人在左邊)的額葉顳葉位置會影響言語表達，在運動神經帶會影響手腳活動，枕葉影響視野等。

顱內的評估以外，顱外(即身體)腫瘤的情況對整體生存時間亦有決定性影響。若腫瘤復發速度很快，廣泛影響身體多個內臟，腫瘤總負荷量大，且無有效的系統應治療方案能控制病情(如有效的化療/標靶/免疫治療)，病人的生存期通常會很差 – 而腦轉移瘤的治療便會傾向較保守。相反，正如何太的情況 – 腫瘤在六年後才復發，顱內只有一個轉移瘤，顱外沒有腫瘤，肺腺癌也有很有效的標靶藥 – 她的整情預後就好得多，生存時間中位數超過一年。

多學科綜合治療團隊(MDT)制定治療方案

由於何太整體病情的預期較好，MDT團隊包括腫瘤科和腦外科醫生決定以較進取的方案治療腦部腫瘤。何太的轉移腫瘤體積較大，導致相當嚴重的水腫和腦壓上升，腦外科醫生安排了緊急手術把腫瘤切除。腫瘤位置離表面較近，且和重要腦部功能區域較遠，手術進行順利，且康復進度理想，第四天病人已能出院回家休息。

腦部手術後加上放射治療減低複發風險 – 平衡腫瘤控制和生活質素

和其他器官的腫瘤手術不同，腦部腫瘤手術通常都不會在腫瘤之外再加上邊界完全切除，以免構成神經功能損傷，因此腦部腫瘤手術的複發機會相當高(6個月50%)。大部份中心因此會建議在手術後加上放射治療去減低複發風險。

腦部術後放射治療有兩種路徑: 傳統的路徑是全腦放射治療(whole brain radiation therapy, WBRT) 或者是針對手術位置的立體定向放射治療(fractionated stereotactic radiation therapy FSRT)。

全腦放射治療的好處是全腦覆蓋，能有效減低整個腦部的腫瘤再度復發。全腦放射治療的技術要求相對也較低，基本上所有放射治療中心都能提供安全的治療。

可是全腦放射治療的一個重要副作用是對認知功能的影響。現時已有清?數據顯示病人的記憶，言語功能和生活質素在全腦電療後首三個月都有明顯下降，而且病人首數月都會感到異常疲倦，嗜睡和頭髮完全脫落。

當中最令放射腫瘤科擔心的是，全腦放射治療雖然改善了腦部(顱內)腫瘤再次復發的機會，但病人的整體生存時間在多個大型研究中都沒有增長。甚至在一些綜合分析顯示，全腦電療可能令一些較年輕的病人平均生存時間縮短。

和全腦治療不同，分段立體定向放射治療（FSRT）方法，把放射能量集中在最高風險複發的位置，即手術的位置。治療次數可以由五至十次減低至一至三次，正常腦細胞也可以得到最好的保護。病人的認知功能和生活質素能好好的保存下來。

可是FRST最大的問題是，控制腫瘤的範圍只局限在手術位置附近，腦部其他位置復發機會相當高。所以若果要使用FSRT，病人一定要密切的進行磁力共振監察。一但腦部其他地方出現新轉移癌，醫生需要盡快安排第二次甚至是第三次手術和放射治療。

腫瘤以外的考慮因素: 家庭背景

何太一向健談，笑容滿面，但原來她在家裏也有艱辛的境況。何太丈夫三年前確診腦退化症，認知能力逐步下降。何先生日常生活都需要何太照顧，而且情緒上對何太十分依賴。因此何太希望腦腫瘤的治療能盡量減少副作用，保存自我護理和照顧他人的能力。

經過仔細商討，何太接受了FSRT, 之後用磁力共振密切監察腦部情況。治療後九個月，何太病情穩定，生活如常，家人都安心。