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專科滙師, 林泰忠醫生, 綜合腫瘤科

腦部轉移腫瘤的多學科綜合治療團隊(MDT)治療 

林泰忠醫生  香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生

2019-09-12

七年前(2012),何太在一次身體的檢查中照肺部x光,意外發現一個陰影。氣管鏡和正電子掃描確診早期肺癌。何太隨即接受肺葉切除及中隔淋巴清除手術 (lobectomy and mediastinal lymph node dissection) 手術後病理化驗確定肺腺癌為第一期。何太康復良好,生活回復正常。

直到6年後 (2018),何太感到持續頭暈頭痛,電腦掃描發現右小腦有一2.5厘米的腫瘤,腫瘤旁有相當嚴重的水腫。腦部磁力共振影像顯示該腫瘤較大機會是轉移瘤。全身正電子掃描證實全身其他器官沒有癌症復發的跡象。

腦部轉移腫瘤的個人化、MDT治療

不幸地早期肺癌術後復發機會比較高,即使是第一期復發機會亦有三成多,而腦部是其中一個最常受復發影響的器官。根據腫瘤分期,腦部擴散是第四期,傳統說法是晚期,存活時間中位數只有兩三個月左右。然而隨著癌症診斷和治療的進步,腦部轉移病人有一部份能達到較長時間的病情控制,且能維持理想的生活質素和身體機能。要達到良好效果,對病情的準確評估和多工合作治療是必不可少的。

病情評估和生存期預測

腦擴散治療的第一步是準確的病情評估和生存期的預測。全腦部磁力共振是不可或缺的檢查,因為電腦掃描對一些較小的轉移瘤和腦膜上的病變敏感度低,錯過了的話,病情會很容易再度複發。

一般而言,若腦內腫瘤數目只有一粒,或多個轉移腫瘤的總體積偏小,病人的預後較好。另外,腫瘤的位置對病情也有重要影響。若腫瘤剛好在功能區(eloquent area)位置發展,對病人的神經功能會有較大的影響。例如在主半球 (多數人在左邊)的額葉顳葉位置會影響言語表達,在運動神經帶會影響手腳活動,枕葉影響視野等。

顱內的評估以外,顱外(即身體)腫瘤的情況對整體生存時間亦有決定性影響。若腫瘤復發速度很快,廣泛影響身體多個內臟,腫瘤總負荷量大,且無有效的系統應治療方案能控制病情(如有效的化療/標靶/免疫治療),病人的生存期通常會很差 – 而腦轉移瘤的治療便會傾向較保守。相反,正如何太的情況 – 腫瘤在六年後才復發,顱內只有一個轉移瘤,顱外沒有腫瘤,肺腺癌也有很有效的標靶藥 – 她的整情預後就好得多,生存時間中位數超過一年。

多學科綜合治療團隊(MDT)制定治療方案

資料來源:網上圖片

由於何太整體病情的預期較好,MDT團隊包括腫瘤科和腦外科醫生決定以較進取的方案治療腦部腫瘤。何太的轉移腫瘤體積較大,導致相當嚴重的水腫和腦壓上升,腦外科醫生安排了緊急手術把腫瘤切除。腫瘤位置離表面較近,且和重要腦部功能區域較遠,手術進行順利,且康復進度理想,第四天病人已能出院回家休息。

腦部手術後加上放射治療減低複發風險 – 平衡腫瘤控制和生活質素

和其他器官的腫瘤手術不同,腦部腫瘤手術通常都不會在腫瘤之外再加上邊界完全切除,以免構成神經功能損傷,因此腦部腫瘤手術的複發機會相當高(6個月50%)。大部份中心因此會建議在手術後加上放射治療去減低複發風險。

腦部術後放射治療有兩種路徑: 傳統的路徑是全腦放射治療(whole brain radiation therapy, WBRT) 或者是針對手術位置的立體定向放射治療(fractionated stereotactic radiation therapy FSRT)。

全腦放射治療的好處是全腦覆蓋,能有效減低整個腦部的腫瘤再度復發。全腦放射治療的技術要求相對也較低,基本上所有放射治療中心都能提供安全的治療。

可是全腦放射治療的一個重要副作用是對認知功能的影響。現時已有清𥇦數據顯示病人的記憶,言語功能和生活質素在全腦電療後首三個月都有明顯下降,而且病人首數月都會感到異常疲倦,嗜睡和頭髮完全脫落。

當中最令放射腫瘤科擔心的是,全腦放射治療雖然改善了腦部(顱內)腫瘤再次復發的機會,但病人的整體生存時間在多個大型研究中都沒有增長。甚至在一些綜合分析顯示,全腦電療可能令一些較年輕的病人平均生存時間縮短。

和全腦治療不同,分段立體定向放射治療(FSRT)方法,把放射能量集中在最高風險複發的位置,即手術的位置。治療次數可以由五至十次減低至一至三次,正常腦細胞也可以得到最好的保護。病人的認知功能和生活質素能好好的保存下來。

可是FRST最大的問題是,控制腫瘤的範圍只局限在手術位置附近,腦部其他位置復發機會相當高。所以若果要使用FSRT,病人一定要密切的進行磁力共振監察。一但腦部其他地方出現新轉移癌,醫生需要盡快安排第二次甚至是第三次手術和放射治療。

腫瘤以外的考慮因素: 家庭背景

何太一向健談,笑容滿面,但原來她在家裏也有艱辛的境況。何太丈夫三年前確診腦退化症,認知能力逐步下降。何先生日常生活都需要何太照顧,而且情緒上對何太十分依賴。因此何太希望腦腫瘤的治療能盡量減少副作用,保存自我護理和照顧他人的能力。

經過仔細商討,何太接受了FSRT, 之後用磁力共振密切監察腦部情況。治療後九個月,何太病情穩定,生活如常,家人都安心。

 
林泰忠醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授
香港大學深圳醫院臨床腫瘤中心臨床腫瘤科專科醫生
香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生
香港立體定位放射治療醫學會會長

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