林泰忠醫生  香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生

2019-09-12

KK今年四十歲，身體健康情況一直良好。三年前KK小便突然帶血，檢查發現右腎有一個七厘米腫瘤。全身正電子掃瞄不幸發現腫瘤已經擴散到遠處淋巴，肺和脊骨。KK 接受了右腎切除術，並開始了第一線標靶治療 (sunitinib)。

第一線標靶治療效果還好。病情穩定下來，腫瘤有輕微縮小，治療的副作用尚可接受，只是有一些血壓上升，皮疹和蛋白尿。KK 生活大致 正常，可以照常上班，照顧家人。

第一線治療效果維持了約一年半，KK上背部出現了持續的痛楚。這痛楚影響他的睡眠，活動時痛楚加劇也影響到他的工作。電腦掃描發現KK的脊椎骨胸椎段第四節被腫瘤侵蝕，幸好主脊髓神經並未受直接壓迫。

二線標靶藥結合放射治療穩定病情

腫瘤科醫生認為腫瘤對第一線治療已出現抗藥性，便為KK轉換至第二線治療。第二線方案包括標靶藥或免疫治療針藥，但因為免疫治療較為昂貴，KK選用了標靶藥。至於脊椎骨胸椎段的腫瘤，腫瘤科醫生為KK安排了紓緩性的放射治療，對胸椎第三至五節進行十次共劑量達30-gray的治療。治療後KK的背痛得到良好紓緩，KK生活漸返正常。

紓緩性放射治療是其中一種最常用的腫瘤治療方案。治療目標主要是紓緩腫瘤導致的疼痛，出血或腫脹情況。在骨骼腫瘤的擴散病人當中，放射治療能有效控制痛楚，成功率達七成以上。由於放射治療沒有入侵性，不需麻醉，最簡單的方案只需接受一次、少於五分鐘的放射線照射，基本上任何年齡，任何病情階段的病人都能從中穫益。

紓緩放射治療對脊骨腫瘤尤其重要。一方面脊骨是癌症骨骼轉移最常見受影響的位置，而且脊椎骨負責承托上半身的重量，更重要是脊椎骨的中央管道保護著脊髓神經，這主神經是大腦控制四肢活動的唯一神經通道，一旦受損，病人便會永久癱瘓。若脊骨中的擴散腫瘤控制得不好，腫瘤破壞脊椎骨，管道中的脊髓神經就會被腫瘤和骨折碎塊直接壓迫，導致嚴重痛楚和癱瘓。

KK 的病情在使用了二線標靶藥和放射治療後，再度穩定了七八個月，但背部痛楚再度出現，KK甚至覺得下肢肌肉力量有點下降。脊椎MRI發現脊椎骨腫瘤增大了並直接壓迫著神經。脊髓神經壓迫是緊急情況，病人下肢的活動能力很有可能在幾天之內完全喪失。

放射治療是控制脊骨腫瘤最常用的治療方法，但傳統的放射治療面對脊骨腫瘤卻有很大的局限。最主要原因是脊椎骨和脊髓距離太近，最多只有幾毫米，而傳統治療的準確度誤差達五至十毫米。故此要以較高放射劑量控制腫瘤，就無可避免會”誤中副車”，傷及脊髓神經。脊髓神經對放射線能量特別敏感，通常只能承受一個療程的治療，再次放療風險會大大增加，最壞情況放療也有可能導致神經永久損害和癱瘓。

多學科綜合治療團隊(MDT)合作：集合三科醫生 進行綜合治療　終控制脊椎腫瘤

腫瘤科醫生，脊椎骨科醫生和介入放射科醫生緊急會診商量治療方案。脊椎骨科醫生認為脊髓主神經已直接受壓，磁力共振影像已見神經有輕微水腫，故必須進行緊急手術去切除管道內的腫瘤為神經減壓。但此手術屬超大型高風險性質，需全身麻醉四小時以上，而且腎癌腫瘤內血管較多，手術可能導致大量出血。介入放射科醫生認為可以在手術前48小時內進行腫瘤血管栓塞術，以短暫減少腫瘤的血液供應，減低大量出血風險。腫瘤科醫生應為病人整體病情進展較慢，整體病情預測有超過一年以上的穩定期，因此以一大型手術保留下肢活動能力是值得的。而且術後腫瘤對脊髓神經的壓迫消除，令腫瘤和神經有約兩毫米的距離，使病人有可能接受新技術”脊椎立體定向放射治療”。團隊建議: 集合三科醫生為KK 進行綜合治療。

KK接受了跨學科團隊的建議進行緊急治療。首先是介入影像科醫生進行血管栓塞。當天剛好是超強颱風天鴿襲港之日，影像科醫生緊守崗位，栓塞程序順利完成。第二天骨科醫生進行脊椎骨部份切除+脊髓神經減壓+脊椎固定手術，手術過程順利，術中出血量只有約四百毫升，病人術後康復理想。

術後磁力共振確定腫瘤和脊髓神經成功分離。

立體定向放射治療（SBRT）用於第二次脊椎骨放射治療　一年病情控制率達七至八成　主脊髓神經受損機會在千分之一以下　

腫瘤科醫生安排了「脊椎立體定向放射治療」[stereotactic body radiation therapy (SBRT) for spinal metastasis]。SBRT 透過精密的放射劑量計算，加上治療期間的影像導航, 把高劑量放射能量準確投射至腫瘤上，當中位置誤差在一毫米左右。

KK在接受五次SBRT期間基本上沒有什麼不良反應，治療過程十分順利。完成手術和SBRT後，KK痛楚完全消失，並繼續接受二線標靶藥。KK生活工作慢慢回復正常，本周剛剛和家人出埠去旅行。

本港醫生正進行多項研究和教育、專業交流活動，希望能更好發揮跨學科脊椎骨腫瘤治療的效果，並對更多合適的病人使用SBRT。