蔣子樑醫生  香港大學臨床腫瘤科臨床助理教授

2019-11-01

「醫生，我可以不做手術嗎?」

某天接到一轉診病例，是一位年屆90的老太太。對比其它年長癌症病患，她能更清晰地複述病情史，甚至談到年輕時遭遇抗戰大難不死的經歷。接下的談話令我更意外的是，病患關注的不是存活時間，而是基於自身年邁體弱及心肝脾肺功能不好的情況，不想術後累及子女照料，提出「醫生，我的病可以不做手術嗎?」這個唯一的要求。老太太最大的心願是治療後能维持生活品質，儘享受天倫之樂。

直腸 (rectum) 是大腸的末端，位於肛門對上約12-15公分的位置。直腸癌 (rectal cancer) 主要的治療方法是手術切除，清除主瘤及附近的淋巴組織；中後期患者，手術前則需放射治療及化療將腫瘤縮小，以提高將腫瘤完全切除的機會率。

直腸癌患者多為70歲或以上長者，切除手術有風險

大腸癌已躍升為香港第一號癌症，根據香港癌症資料統計中心 (Hong Kong Cancer Registry) 的報告, 2016年合共有約5400多宗直腸癌（連肛門癌）的新增個案，大部分患者為長者，平均確診年齡中位數約70歲，當中約 30% 的患者確診時已年愈75歲，而80歲或以上的病人亦佔 20%。研究指出，相對年輕患者，年長一族出現併發症的機會率較高，康復期較長。此外，老年直腸癌病人普遍患有老年常見病如高血壓、糖尿、中風、心臟病、腎衰竭等，大大增加了要全身麻醉的風險。而隨著香港整體人口不斷老化，預期年老的直腸癌確診個案將會越來越多。

傳統療法﹕紓緩性體外放射治療(palliative external beam radiotherapy)效果短暫而不理想

現時，當直腸癌患者被判定為麻醉風險過高而不適合做手術時，大多數病人會接受紓緩性體外放射治療 (palliative external beam radiotherapy)，以減輕病人因腫瘤帶來的不適。由于紓緩性體外放射治療(palliative external beam radiotherapy)療效短暫且不理想，一般只能為患者帶來一年或數個月的紓緩。之後隨著腫瘤再度增生，患者不可避免再次承受各種痛苦，包括大便排血、便意頻繁、肛門疼痛，甚或至腸塞導致完全不能排便等，大大降低病人的生活質素。

傳統療法﹕體外放射(external beam)治療未能徹底清除腫瘤

放射治療是直腸癌常用的治療手段，普遍以體外放射 (external beam) 技術進行，顧名思義，幅射線 (radiation beam) 經放療機由體外照射直腸腫瘤，從而將癌細胞殺死，但射線需穿過皮膚、骨胳、小腸、大腸、膀胱等重要組織才能到達目標靶區；雖然近年科學發展一日千里，因放療引起的副作用已大幅減少，但體外放射治(external beam)療技術的局限性仍未能有效解决，另要顧及附近的重要器官，放療劑量無法大幅提升，以致未能達致將腫瘤斬草除根的目的。一般以體外放射(external beam)技術進行的直腸癌放療劑量只能達50Gy左右， 但近年研究指出，未能進行手術的直腸癌病人，往往需要約70-90Gy的放療劑量才能更有效地控制腫瘤。

近接放療(brachytherapy)可直接接觸腫瘤表面，無須麻醉，副作用少

近接放療 (brachytherapy) 的技術在治療婦科癌症中被廣泛應用多年，近年歐美國家開始流行將此技術應用在直腸癌的治療上，近接放療 (brachytherapy) 又名接觸放療 (contact therapy)，幅射線於接觸腫瘤的表面處近距離發出，好處是能針對性地大幅提升腫瘤的放療劑量，從而達致較佳的療效；另一方面，由於幅射無需穿越正常組織便能直達患處，放療的副作用亦因而大幅減少。一般患者須進行兩至三次的療程，每次療程時醫生會先將導管放進直腸內，然後放射性物質會經電腦遙控，透過導管直接放置於腫瘤表面；治療完畢，放射性物質會隨導管帶走返回密封機器，絲毫不會殘留於病人體內。為求能更精準勾劃放療靶區，近接放療必需配合電腦掃描 (CT) 及磁力共振 (MRI) 影像作導引 (image guided brachytherapy)，以確保送出的幅射準確無誤。而醫生亦會為每個病人度身訂造針對性的保護措施，以減低幅射對腫瘤附近正常直腸組織的損害。每次療程約兩至三小時，全程無需開刀，無需全身麻醉，病人亦無需住院，療程完畢後即可回家休息。

關於治療的副作用，患者會於療程後兩星期開始有短暫性的直腸發炎，病人會感到排便時有輕微脹痛，便意較頻繁，而大多能透過藥物有效控制，而上述副作用會於治療後六至八星期後完全消失；至於後遺症，少部分患者會有慢性直腸損傷，可能引致間歇性輕微大便出血的現象。

體外放射(external beam)及影象導引近接放療(image guided brachytherapy)結合使用﹕不宜動手術的年長直腸癌患者的新希望

綜合筆者在香港及國際上另外兩個類似的研究數據，將體外放射治療及近接放療結合使用，約有80% 腫瘤會顯著縮小 (response rate)；而兩年局部控制率 (2 year local control rate) 則高達50-70%左右，遠較傳統的單純體外放療的約 20% 為高。隨著影象導引近接放療 (image guided brachytherapy) 的嶄新技術引入香港並日趨成熟，無疑會為越來越多年長及不適合動手術的直腸癌患者帶來新希望。

由於近接放療(brachytherapy)的效果越來越理想，填補了不適合手術病人群在高效治療手段上的空白。同時，為尊重老太太的意願，我為他安排近接放療(brachytherapy)方案。幾個療程下來，老太太的腫瘤完全消失，最近的複診在治療後兩年左右，沒有復發跡像。我打趣地問她：現在康復了，是否考慮把年輕抗戰到和現在抗癌的經歷編成故事，分享給兒孫和大家聽聽？老太太但笑不語。