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專科滙師

跨專科合作治療 控制脊椎腫瘤 保存病人活動能力和生活質素 

林泰忠醫生  香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生

2019-09-12

KK今年四十歲,身體健康情況一直良好。三年前KK小便突然帶血,檢查發現右腎有一個七厘米腫瘤。全身正電子掃瞄不幸發現腫瘤已經擴散到遠處淋巴,肺和脊骨。KK 接受了右腎切除術,並開始了第一線標靶治療 (sunitinib)。

第一線標靶治療效果還好。病情穩定下來,腫瘤有輕微縮小,治療的副作用尚可接受,只是有一些血壓上升,皮疹和蛋白尿。KK 生活大致 正常,可以照常上班,照顧家人。

第一線治療效果維持了約一年半,KK上背部出現了持續的痛楚。這痛楚影響他的睡眠,活動時痛楚加劇也影響到他的工作。電腦掃描發現KK的脊椎骨胸椎段第四節被腫瘤侵蝕,幸好主脊髓神經並未受直接壓迫。

二線標靶藥放射治療穩定病情

腫瘤科醫生認為腫瘤對第一線治療已出現抗藥性,便為KK轉換至第二線治療。第二線方案包括標靶藥或免疫治療針藥,但因為免疫治療較為昂貴,KK選用了標靶藥。至於脊椎骨胸椎段的腫瘤,腫瘤科醫生為KK安排了紓緩性的放射治療,對胸椎第三至五節進行十次共劑量達30-gray的治療。治療後KK的背痛得到良好紓緩,KK生活漸返正常。

紓緩性放射治療是其中一種最常用的腫瘤治療方案。治療目標主要是紓緩腫瘤導致的疼痛,出血或腫脹情況。在骨骼腫瘤的擴散病人當中,放射治療能有效控制痛楚,成功率達七成以上。由於放射治療沒有入侵性,不需麻醉,最簡單的方案只需接受一次、少於五分鐘的放射線照射,基本上任何年齡,任何病情階段的病人都能從中穫益。

紓緩放射治療對脊骨腫瘤尤其重要。一方面脊骨是癌症骨骼轉移最常見受影響的位置,而且脊椎骨負責承托上半身的重量,更重要是脊椎骨的中央管道保護著脊髓神經,這主神經是大腦控制四肢活動的唯一神經通道,一旦受損,病人便會永久癱瘓。若脊骨中的擴散腫瘤控制得不好,腫瘤破壞脊椎骨,管道中的脊髓神經就會被腫瘤和骨折碎塊直接壓迫,導致嚴重痛楚和癱瘓。

KK 的病情在使用了二線標靶藥和放射治療後,再度穩定了七八個月,但背部痛楚再度出現,KK甚至覺得下肢肌肉力量有點下降。脊椎MRI發現脊椎骨腫瘤增大了並直接壓迫著神經。脊髓神經壓迫是緊急情況,病人下肢的活動能力很有可能在幾天之內完全喪失。

放射治療是控制脊骨腫瘤最常用的治療方法,但傳統的放射治療面對脊骨腫瘤卻有很大的局限。最主要原因是脊椎骨和脊髓距離太近,最多只有幾毫米,而傳統治療的準確度誤差達五至十毫米。故此要以較高放射劑量控制腫瘤,就無可避免會”誤中副車”,傷及脊髓神經。脊髓神經對放射線能量特別敏感,通常只能承受一個療程的治療,再次放療風險會大大增加,最壞情況放療也有可能導致神經永久損害和癱瘓。

多學科綜合治療團隊(MDT)合作:集合三科醫生 進行綜合治療 控制脊椎腫瘤

腫瘤科醫生,脊椎骨科醫生和介入放射科醫生緊急會診商量治療方案。脊椎骨科醫生認為脊髓主神經已直接受壓,磁力共振影像已見神經有輕微水腫,故必須進行緊急手術去切除管道內的腫瘤為神經減壓。但此手術屬超大型高風險性質,需全身麻醉四小時以上,而且腎癌腫瘤內血管較多,手術可能導致大量出血。介入放射科醫生認為可以在手術前48小時內進行腫瘤血管栓塞術,以短暫減少腫瘤的血液供應,減低大量出血風險。腫瘤科醫生應為病人整體病情進展較慢,整體病情預測有超過一年以上的穩定期,因此以一大型手術保留下肢活動能力是值得的。而且術後腫瘤對脊髓神經的壓迫消除,令腫瘤和神經有約兩毫米的距離,使病人有可能接受新技術”脊椎立體定向放射治療”。團隊建議: 集合三科醫生為KK 進行綜合治療。

KK接受了跨學科團隊的建議進行緊急治療。首先是介入影像科醫生進行血管栓塞。當天剛好是超強颱風天鴿襲港之日,影像科醫生緊守崗位,栓塞程序順利完成。第二天骨科醫生進行脊椎骨部份切除+脊髓神經減壓+脊椎固定手術,手術過程順利,術中出血量只有約四百毫升,病人術後康復理想。

術後磁力共振確定腫瘤和脊髓神經成功分離。

立體定向放射治療SBRT用於第二次脊椎骨放射治療 一年病情控制率達七至八成 主脊髓神經受損機會在千分之一以下 

腫瘤科醫生安排了「脊椎立體定向放射治療」[stereotactic body radiation therapy (SBRT) for spinal metastasis]。SBRT 透過精密的放射劑量計算,加上治療期間的影像導航, 把高劑量放射能量準確投射至腫瘤上,當中位置誤差在一毫米左右。

KK在接受五次SBRT期間基本上沒有什麼不良反應,治療過程十分順利。完成手術和SBRT後,KK痛楚完全消失,並繼續接受二線標靶藥。KK生活工作慢慢回復正常,本周剛剛和家人出埠去旅行。

本港醫生正進行多項研究和教育、專業交流活動,希望能更好發揮跨學科脊椎骨腫瘤治療的效果,並對更多合適的病人使用SBRT。

 
林泰忠醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授
香港大學深圳醫院臨床腫瘤中心臨床腫瘤科專科醫生
香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生
香港立體定位放射治療醫學會會長

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