蔣子樑醫生   香港大學臨床腫瘤科臨床助理教授

2019-11-15

高先生年約70歲，向來煙酒不沾，飲食清淡，還經常晨運，保持著良好的生活習慣。數個月前，他開始飲食不振，體重急劇下降，消瘦了十多磅。近日小便更轉成茶色，眼底泛黃，以上症狀令他不得不到醫院求診。經電腦掃描及膽管鏡檢查後，高先生被確診患有胰臟癌，從此他的退休生活被蒙上了濃重的陰影，隨後其接受胰十二指腸切除手術(Whipple’s Operation)將腫瘤移除。

高先生術後康復良好，為降低復發的風險，被轉介到我處繼續診治。我閱畢病理報告後，建議高先生接受為期六個月的輔助化療。如進展理想，為進一步抑制局部殘餘的癌細胞，可考慮再接受放射治療。他聞後眉頭一皺：「腫瘤已切除，為什麼還要接受輔助治療(Adjuvant Therapy)呢 ?」

胰臟位於腹部深處及胃的背部，主要功能是分泌消化酶以協助營養吸收, 亦能製造胰島素控制血糖水平。根據香港癌症資料庫的統計，2017年香港有766宗胰臟癌新症個案，同年約有690個病人死於此病，死亡率特高，整體五年存活率只有5-7%左右，是香港第六號癌症殺手，發病高峰期為70歲或以後。

早期胰臟癌病徵並不明顯，較常見的病徵有：

1. 上腹隱隱作痛
2. 體重驟降胃口轉差
3. 小便轉茶色及眼底泛黃
4. 嘔吐，等

故大部分胰臟癌病人確診時已屆中晚期，只有約20%的病人適合做外科手術將腫瘤切除，所以陳先生的病例可謂不幸中之大幸。

外科手術是根治胰臟癌的唯一希望

外科手術是胰臟癌根治的唯一希望。根治性手術主要有三種：

1. 胰十二指腸切除術 (Whipple’s Operation)
2. 遠端胰臟切除術 (Distal Pancreatectomy)
3. 全胰臟切除術 (Total Pancreatectomy)

普遍採用的手術方式為胰十二指腸切除術，針對胰臟頭部癌症。此手術相當複雜，手術時胰頭、十二指腸、膽囊、膽總管、部份胃及小腸會被切除，其後再重新接駁。隨手術日趨成熟，現在手術後的并發症及死亡率已大幅下降。

微擴散(Occult Micro-Metastases)在胰臟癌尤為普遍

成功接受切除手術的胰臟癌病人五年存活率可提升至20% 左右，但25%的病人手術後一年內仍會因不同原因而死亡，而50% 的病人手術後仍會復發。病人及其家屬經常詢問筆者同一條問題”為什麼接受根治性手術後，癌症仍會復發？”原因是很多腫瘤於手術時已有潛在的微擴散(Occult Micro-Metastases)，即使以現今的科技仍難以準確捕捉，此現象在胰臟癌尤為普遍，研究指直徑約2cm已有80%的病人有微擴散，而3cm的腫瘤機會更高達90%。

輔助性治療 (Adjuvant Therapy)的目標就是在根絕這些微小轉移物，藉此降低復發的可能性及提高疾病的治癒率。由此可見，手術只能切除肉眼能看見或影象能偵測到的腫瘤；而絕大部分的胰臟癌病人皆需輔助治療，及時根絕所有微擴散，雙管齊下方能達致根治的目標。

輔助性治療(Adjuvant Therapy)目標是降低胰臟癌復發及增加治癒率。

輔助化療(Adjuvant Chemotherapy)目標旨在提升病人的治愈率，以往傳統的輔助化療選擇甚少，成效亦不甚理想，病人的五年存活率約20% 左右。而最近兩三年新的組合化療Gemcitabine-Capecitabine及口服藥物TS-ONE降低了病人復發的機會，並增加了病人的五年存活至 30%左右。至於輔助放射治療(Adjuvant Radiotherapy)，則旨在減少病人局部復發的機會，多應用於手術後局部仍殘餘癌細胞的病人身上。

2018年胰臟癌輔助治療的新趨勢

於2018年舉行的美國臨床腫瘤學大會(ASCO)，有以下兩個關於胰臟癌輔助治療的重要消息發佈：

• 輔助化療組合FOLFIRINOX: FOLFIRINOX 是一種包含三隻藥的化療(5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin)組合，是晚期胰臟癌病人標準治療方法之一。最新的研究將FOLFIRINOX 與傳統化療Gemcitabine約500位病人的數據作比對, 病人接受FOLFIRINOX的存活中位數(median overall survival) 由35個月大幅提升至54個月，結果相當驚人，筆者相信此組合必將成為胰臟癌手術後的標準治療。
• 由手術後到手術前：以往胰臟癌病人多是先以手術切除腫瘤後作化療，但由於微擴散甚普遍，故此復發機會依然偏高。在最新的PREOPANC 研究中，研究人員將病人分為兩組，一組接受傳統的先手術後化療，另一實驗組則先接受化療及放射治療後作手術。研究結果發現先作化療及放射治療後做手術的病人復發機會減少，而生存率亦比傳統療法更優勝。

故此，筆者相信在不久的將來，療效更佳但副作用稍增的組合式化療(FOLFIRINOX等)勢將成為胰臟癌輔助治療的全新標準，而輔助治療的黃金時間將會由手術後推前至手術前。

結語

高先生在接受六個月的化療及為期五星期的放射治療後，現已完全康復，最近一次正電子掃描顯示沒有任何復發的跡象。由此可見，雖然胰臟癌是癌症殺手中的殺手，但只要及時發現，並由有經驗的外科醫生將腫瘤切除，再配合適當的輔助治療，根治亦非絕不可能；筆者期望最新的研究結果能盡快應用於更多臨床病人，讓更多胰臟癌病人得到根治的機會。