崔家倫醫生 泌尿科專科醫生
2020-07-29
前列腺癌對不少治療都有良好反應，以「荷爾蒙去勢治療」為例，對原發性前列腺癌有着很好的成效。但當癌細胞不斷演化，甚至帶有基因突變，部分病人或會對荷爾蒙治療沒有反應。新一代口服荷爾蒙療法，雄激素受體抑制劑的出現，則為前列腺癌患者帶來希望，研究顯示可延緩癌症的轉移。而對於有BRCA基因突變的前列腺癌患者而言，PARP抑制劑有效針對有DNA損傷修復缺陷（如BRCA基因突變），優先殺死癌細胞，延長患者存活期。
前列腺癌在本港男性致命癌症中排第四位，讓不少男士聞之色變。不過，相對而言，前列腺癌對不少治療的反應都頗理想，舉例，「荷爾蒙去勢治療」對原發性前列腺癌細胞便有着很好的成效。但當癌細胞群不斷演化，或因帶有先天遺傳的突變基因，有部分病人的癌細胞變得有轉移傾向及對荷爾蒙治療沒有反應。醫生可能要採用更進取的治療方法如化療，但往往帶有很多副作用。
幸好，近年有了新一代口服荷爾蒙療法，雄激素受體抑制劑，例如「阿比特龍」（Abiraterone）、「恩雜魯胺」（Enzalutamide），以及最新的Apalutamide。此類藥物專門針對及更有效抑制雄激素受體。臨床研究亦顯示可延緩癌症的轉移時間。
當荷爾蒙治療失效
病人陳先生兩年前不幸確診第二期前列腺癌，醫生決定為他安排前列腺完全切除術（Radical Prostatectomy），報告發現有淋巴結轉移，因此術後需加上荷爾蒙治療，癌指數（PSA）一路下降至0.1ng/dL左右。然而最近幾次的覆診，陳先生的PSA已經連續上升了多次，且大於2ng/dL，血清睾丸酮（Testosterone）仍舊維持在夠低的去勢水平。病情已進展到「荷爾蒙抗性癌」的階段，亦即代表荷爾蒙治療已經失效，但是除了持續上升的PSA數值，他似乎沒有其他症狀，骨掃描與電腦掃描（或磁力共振）也未見到任何癌症轉移。不過陳先生與家屬看到PSA不停地上升，始終非常擔心。
陳先生的情況已經進入「未轉移」的荷爾蒙抗性癌，也就是用一般的影像學檢查，未發現癌症轉移，但是現有的荷爾蒙治療已經不足以壓制腫瘤及PSA。對於某些高危病人（PSA 數值翻倍時間很短，例如少於半年），大約不到一年時間，就會在影像檢查中出現遠端轉移，進展到「轉移性」荷爾蒙抗性癌。
以前，這類荷爾蒙抗性癌，醫生除了持續使用荷爾蒙治療之外，因為沒有明顯的臨床症狀，等到病情進展至發現癌症遠端轉移才會採取積極的治療，例如化療或新一代口服荷爾蒙療法。
新一代口服荷爾蒙治療 降低前列腺癌遠端轉移風險
2018年，最新發表的兩篇國際大型臨床研究SPARTAN和PROSPER指出，使用傳統荷爾蒙治療，加上新一代口服荷爾蒙療法（分別是Apalutamide及Enzalutamide），用於治療尚未轉移的荷爾蒙抗性癌病人，可顯著降低遠端轉移的風險，且延緩遠端轉移長達2年。除此之外，也有效延長臨床症狀發生與降低近五成症狀發生的機率（例如骨折、疼痛）。
另外，2019年5月，有一項大型研究TITAN顯示，甚至轉移性去勢敏感性癌的患者，加上Apalutamide後，可減少33%死亡率。要注意的是，實驗組較多出現的副作用包括疲勞、皮膚紅疹、甲狀腺功能低下，以及骨折等。
幸好，就算在癌轉移發生後，醫學界已有新的醫治方法可作考慮，例如鐳-233（Radium-233）、鎦-177（Lutetium-177）等靶向放射治療。
在精準醫療的世代，國際上也開始有共識，在這情況下，會建議病人進行基因突變的檢查，尤其BRCA1/BRCA2的病態突變。
在「轉移性荷爾蒙抗性癌」（mCRPC）的個案中，儘管患者使用「雄激素去勢療法」（Androgen-Deprivation Therapy）阻斷雄性激素的作用，但前列腺癌仍然生長並蔓延至身體的其他部位。可能醫生會考慮替病人檢測是否有BRCA基因突變，再看能否試用PARP抑制劑。
Olaparib是一種「多聚ADP核糖聚合酶」（PARP）抑制劑，早於2014年底，美國和歐盟已經批准上市，並運用在晚期卵巢癌、接受多種療法但失敗的BRCA突變（BRCA-mutated）患者身上。同時，這類新藥也已展開了14種不同適應症的臨床實驗，包括前列腺癌。
PARP抑制劑聯合療法效果鼓舞 尚待更多數據支持
PARP抑制劑針對有DNA損傷修復缺陷（如BRCA突變），是優先殺死癌細胞的靶向療法。涉及PARP酶活性抑制，和PARP-DNA複合物形成的增加，從而導致DNA損傷致癌細胞死亡。
研究結果顯示，當PARP抑制劑加上「阿比特龍」聯合療法組的影像學，無惡化存活期中位（rPFS）為13.8個月，而「阿比特龍」單一療法組則為8.2個月。雖然結果令人鼓舞，但醫學界需要更多的研究數據支持，才會考慮將此類聯合療法作廣泛臨床應用。
最後補充，上述提及有關前列腺癌的治療方法都有不同的成效、副作用及風險。如有懷疑，請向主診醫護人員查詢。
崔家倫醫生
泌尿科專科醫生
