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專科滙師

放射治療於直腸癌的功用:手術以外的選擇 

蔣子樑醫生    香港大學臨床腫瘤科臨床助理教授

2020-01-07

最新的直腸近距離放射治療(Rectal Brachytherapy),已引入香港,此療法能透過導管讓幅射物質直接接觸腫瘤表面,精準打擊腫瘤,從而收斬草除根之效果。直腸癌病人無需開刀,無需全身麻醉,亦毋需住院,療程完畢後即可返回家中休息,特別適合年老體弱的直腸癌患者。

大腸癌已躍升為香港第一號癌症,而根據香港癌症資料統計中心的報告顯示, 2017年合約5,635個直腸癌(連肛門癌)的新增個案,平均確診年齡中位數約70歲。直腸位處大腸的末端,於肛門對上0至15公分內,主要功能是協助身體排泄及消化。

直腸癌一般以手術切除作為根治手段,筆者作為腫瘤科醫生只懂化療和放射治療(俗稱電療),對外科手術雖未至一竅不通,卻屬紙上談兵,病人和其家屬往往對於為何要抽時間諮詢筆者充滿疑問。上星期二早上,我如常在大清早巡房後開展門診工作,剛巧接連看了三位直腸癌的病人,他們和家人提出的疑問俱為筆者經常碰到,現節錄如下:

  1. 六十五歲男士,中晚期直腸癌患者,腫瘤位置較低靠近肛門,一位外科醫生建議先透過放射治療將腫瘤縮小之後再作手術,完全切除的把握較大; 但另一位外科醫生卻建議直接以手術切除。他問道:我該相信哪一位啦?我作為病人當然想直接動刀切除腫瘤而不需接受放射治療,但若放射治療是必須的,我也會聽從醫生的專業意見。
  2. 五十五歲男士,中期直腸癌患者,腫瘤在肛門附近,外科醫生說必需動手術將腫瘤切除方能根治,但不能保留肛門而需用永久造口。他問:我很抗拒永久造口,是否有其他可行方法呢?
  3. 八十五歲老婆婆,剛確診直腸癌,但心臟不全肝腎又不好,兩年前更不幸中風,外科醫生認為手術風險過高,不贊成開刀。她問:不能動手術是否有其他方法可幫助控制病情,舒緩我的痛苦?

我綜合問題並解答如下:

1.甚麼情形下病人需要術前作輔助放射治療?

全直腸系膜切除術(Total Mesorectal Excision, TME)為現是時直腸癌手術的黃金標準,簡而言之,外科醫生會將腫瘤及附近的淋巴組織一并切除,過程必需確保落刀位置不殘留任何微小的癌細胞,由於直腸位於盆腔深處,故手術極具難度。如完全切除一般病人局部復發機會只有5%,但一旦顯微鏡化驗下發現有殘留的癌細胞,後果不堪設想,復發機會高達30-50%,手術後再作放射治療補救效果極不理想,而一旦不幸復發,往往不能根治。我常常苦口婆心勸病人說,直腸癌動手術的機會只有一次,如術後發現有殘留癌細胞才作補救往往已經太遲,故作決定時必需謹慎,不能操之過急,要多聽不同意見。

我建議所有直腸癌病人必須作磁力共振 (MRI) 詳細檢查腫瘤的位置及大小 (注:電腦掃描 CT及正電子掃描 PET 在直腸癌難以取代磁力共振 MRI評估的功用),之後再找外科醫生及腫瘤科醫生作聯合會診,評估手術的成功率,為病人製訂合適的方案。以下患者由於手術後復發風險較高,故一般會建議先作放射治療將腫瘤縮小,以提高手術的成功率:

  • 局部屬中晚期的患者 (T3, T4 分期)
  • 腫瘤已入侵或黏著盤腔附近的器官
  • 腫瘤位置離手術切除刀口位置較近
  • 腫瘤位於肝門附近

2.靠近肛門的直腸癌患者,是否有方法可避免永久造口,保留肛門?

歐美近年開始盛行觀察等待療法 (watch and wait strategy),在香港亦日漸普及。透過放射治療及化療,視乎腫瘤的大小,分期及位置, 大概有30-60%的腫瘤會於臨床完全消失 (clinical complete response),這班對放射治療效果特別理想的病人,便可採取觀察等待療法,暫緩手術,透過磁力共振及腸鏡作緊密監察,待腫瘤不幸重新長出才作手術。

研究顯示約50-60% 採用此療法的病人,腫瘤五年內不再重生,因而可避免手術及永久造口。 而一旦腫瘤重生,超過80% 發生於局部故亦可透過切除根治。此療法較適合早中期 (T2, T3分期) 及腫瘤少於5公分的患者。但由於採用此療法的病人需作頻密的檢查以判斷腫瘤有否復發,故亦可能對病人構成一定的心理壓力。

3.年紀大身體差的直腸癌患者不能動手術,是否有方法控制病情?

現時,病人因年紀太大而不適合做手術時,大多數病人會接受體外放射治療,這有助腫瘤縮小,改善大便流血,便意頻繁等不適症狀,提高病人的生活質素,但此治療效果往往較短暫。故筆者近年將最新的直腸近距離放射治療(Rectal Brachytherapy) 率先引入香港,此療法能透過導管讓幅射物質直接接觸腫瘤表面,精準打擊腫瘤,從而收斬草除根之效果。病人無需開刀,無需全身麻醉,亦毋需住院,療程完畢後即可返回家中休息,特別適合年老體弱的直腸癌患者。但需留意此療法亦有一定風險,約15-25%的病人直腸會有長期損傷,尤以長期需服簿血藥的患者風險較高。

近年隨放射治療技術不斷提升,副作用已大幅減少,筆者有些較年輕的病人可繼續上班,於每天午飯的空檔接受放射治療。另外,以往直腸癌病人接受術前放射治療,療程往往長達5-6星期 (long course),為病人帶來極大的不便,近年臨床研究指出採用為期1星期的縮短療程(short course),適當地配合化療,療效相若,大大減輕了病人的不便及副作用。

筆者期望隨愈來愈多的臨床研究面世,更多直腸癌的病人,不論年齡均能得到根治的機會,而亦可讓更多病人免除永久造口帶來種種的不便和心理負擔。

診斷時

完成術前放射治療六星期後

圖:磁力共振顯示病人完成術前的放射治療及化療後,直腸腫瘤明顯縮小,這有助外科醫生透過手術將腫瘤完全切除。

蔣子樑醫生
香港大學臨床腫瘤學系臨床助理教授
香港大學深圳醫院臨床腫瘤中心副主管
香港港怡醫院臨床腫瘤科專科醫生
香港立體定位放射治療醫學會司庫

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