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2022-06-22
提起癌症，通常女士都會聯想起乳癌。這不難怪她們，因為乳癌的確是女性常見癌症中的第一位。不過，如果及早發現及處理適當，乳癌的五年生存率也是不俗的。相比之下，男士乳癌的出現率則較為罕見，而五年生存率亦大大比女士的為低。
一般處理乳癌的方式主要是結合手術、化療及放射治療的多重治療，希望可以盡量耗所有癌細胞完全消滅，提升病人存活率。在累積了豐富經驗後，現時治療乳癌的方案已相當成熟，最重要是盡早求醫。
本港乳癌數據
根據香港癌症資料統計中心的數字，在 2019 年中，女士乳癌有 4761 個個案(只計算入侵性乳癌)，而不幸地有852 個死亡個案。可幸的是，五年存活率是84.%，相對其他癌症而言的存活率較高。
其中一個原因或許是源於確診時的期數較早。在所有女士乳癌患者中，多過 70%的期數是第一至第二期，只有少於 10%是第四期，也就是所謂的末期。期數愈早，病情愈易受控。這再次突顯了盡早求醫的重要性。
女士發病的年齡中位數是 58 歲，與其他癌症相若，同樣是愈大年紀，得到癌症的機會率就愈高。值得留意的是，同樣是得到癌症，愈大年紀，死亡率相應亦上升。
追蹤 2005 至 2019 的發病率及死亡率，兩者雖然呈現上升趨勢，但死亡率上升的趨勢遠遠不及發病率，即是整體個案増加，但死亡率卻放緩。這從側面支持乳癌的治療愈來愈有效，歸功於市民意識提高及治療技術提升等因素。
而男士乳癌的數則比女性大為減少，在 2019 年中，只有 39 宗。
乳癌分甚麼類型？
乳癌可以分為兩大種，分別是入侵性(Invasive)乳癌及乳腺原位癌 Ductal Carcinoma In-situ (DCIS)。前者是具擴散性，對身傷害較大的癌症。而後者則被視為最早期的乳癌，或是更體切地稱之為癌前病變。理論上，DCIS 的癌症期數是 0，也就是說，被確診得了 DCIS 的病人，在嚴格意義上來說，尚未發展成正式的癌症。只是，若不及時處理 DCIS，大約會有百分之二十至三十會發展成入侵性乳癌，屆時的期數會由 1 開始計算。
乳癌有甚麼症狀？
- 乳頭內陷
- 乳房凹陷
- 乳房感到有硬塊
- 乳房疼痛
- 體重無故下降等等
乳癌的診斷方式
乳房造影 Mammography
超聲波 Ultrasound
正電子電腦掃描 Positron Emission Tomography，簡稱PET Scan
活體組織檢查 Biopsy
乳癌的治療方案
如果手術許可，醫生或會考慮切除部分或全部乳房，以根治癌症。而化療及標靶藥亦會配合會手術進行，希望進一步縮少腫瘤及殺滅剩餘的癌細胞。
放射治療是另一道防線。病人或者不明白，又手術切除，又化療滅癌，加上標靶藥，不是已經足夠了，為甚麼又要再加放射治療？
這條問題的答案，都是因為癌症最令人聞風喪膽的特性，復發。只要有一點剩下的癌細胞，它們都可能會持續再分裂，在未知的未來，再復發成癌症。這是大家都不想看到的情況。至於放射治療有沒有用，或者看看下列的研究報告就能得知。
英國哥倫比亞進行了一項長達 20 年的隨機試驗(Randomized Trial)*，比較了不同的乳癌患者在同樣接受了手術及化療後，會否因進行放射治療而改善任何生存指標。結果發現，放射治療的存在大幅(significantly)提升了乳癌患者的各種指標，例如生存率由 61%提升至 87%及減少了 32%的乳癌死亡率等等。
除了上述研究，患者也不難感受到醫護人員對放射治療的重視。如果這不是有必要，對病人而言很重要的治療，相信醫護人員也不會如此努力地鼓勵病人去進行。雖然治療過程很漫長，不是一天兩天的事，但如果醫生建議進行放射治療，也請好好考慮，最終也是為了自己。
乳癌放射治療的特點
乳房放射治療的特點在於大範圍及較表面。這是有別於其他的癌症位置。因為乳房組織是相對遠離人體的身軀，如果只考慮乳房內的部分，其實沒有太多重要器官。因此，一般的放射治療採用的方式是安排切線對立(tangential opposing)的輻射線。即是與其直接安排輻射線直接由正面直射向人體，因而令乳房後的位置，即胸口接受到巨大劑量，輻射線會以斜角方式，盡量包括所有乳房組織。
這樣的好處在於減少對其他重要器官的傷害，如心臟及肺部等，同時使所有乳房組織受到均勻的劑量，希望所有隱藏在乳房組織內的癌細胞都可以被完全消滅。然而，不是所有乳癌患者都可以只用上述方式進行放射治療就足夠。當期數增加時，例如去到第三期，癌細胞所牽涉的範圍更大，就不單止需要對乳房組織進行放射治療。如果癌細胞已入侵了附近的淋巴结，如腋下淋巴結(Axillary lymph node)及乳房內淋巴結(Internal mammary lymph node, IMN)等等，放射治療的範圍就有可能要加大了。為了應付腋下淋巴結，輻射線可能會延伸至腋下及鎖骨的位置，這會安排輜射線由前到背後的方式射過人體。而針對乳房內淋巴結，切線對立的輻射線會牽涉到更多的胸口位置，因為大部分的 IMN 正正位於第一至第三條肋骨內。
如此一來，的確會更有更多正常組織被輻射線包括在內。不過，這都是為了不放 過任何可能存在的癌細胞。當現今技術不能百分之一百找出所有癌細胞的位置時，
「有殺錯，無放過」似乎是相對保險的做法。
上述的治療是大範圍的放射治療，針對癌症期數較高的病人，醫生或會再希望手術位置的放射劑量可以更高。因此，通常會在病人身上畫上一個圓圈，用作小範圍放射治療。醫生會透過臨床檢查或X-光(如醫院設有 2D 模擬器)，決定圓圈的所在位置。針對該處，病人會再接受五至八日的放射治療不等。這是為了徹底消滅所有潛在的癌細胞，真正實現「清零」。
乳癌病人放射治療時的姿勢
對病人而言，未必需要知道輻射線實際包括了甚麼地方，因為那些內容涉及到專業知識，放心交給腫瘤科醫生及放射治療師去思考。不過，病人需要明白到自己在治療時的位置，每一次都要重複一樣的位置。
一般而言，不論甚麼技術，在乳癌放放射治療期間，病人都需要抬高手。原因是當手臂放在身旁時，如果輻射線要射中乳房及胸口，自然難免會牽涉到手臂。抬高手可以避免了這個情況，因而減少日後手臂的副作用，可以在調節輻射線角度及強度上更有彈性，不用考慮手臂的因素。所以，單單是抬起手的動作，背後卻是大有考慮。
有些醫院會要求病人雙手都抬高，有些則只需要抬起一隻手。背後的考慮各有不同，沒有絕對的正確或錯誤，所以病友亦無需深究，只需遵從放射治療師的指示即可。
另外，病人會被安排躺在一塊較斜的平板上，令身體微微斜向下。這樣做大有深意。因為這可以令人體的胸骨儘量成水平線，這樣可以令輜射線進入人體時，減少從斜面進入，提升劑量計算的準確性。當然，不是每間醫院或每位病人都會這樣做，而是根據病人的病情及治療技術而定。
乳癌的放射治療技術
針對乳癌，不同醫院都發展出不同的治療方式。有的會用三維適形放射治療 (3DCRT)，有的會用強度調控放射治療(IMRT)，更有的會用上影像導航螺旋刀 (TomoTherapy)等等。不同的技術各有優劣。例如，IMRT 的治療計畫劑量分佈會比 3DCRT 的為佳，卻會造成更多正常組織接受到低輻射劑量影響。因此，腫瘤科醫生會平衝各技術的利弊，再根據院內資源分佈，決定採用的放射治療技術。
病人不要盲目追求先進的治療技術，因不是愈先進的技術就等於更好的治療效果，而是最合適的技術才可以達至最理想的治療效果。
另外，最接近乳房的重要器官是肺部及心臟。如果在設計過程中，放射治療師發現肺部或心臟接受到過高劑量，會考慮以呼吸調控方式，為病人作治療。簡單而言，就是希望透過吸氣忍住的方式，儘量令心臟遠離胸壁，或令胸壁更向外擴張，令輻射線不會太接近肺部及心臟，因而減少它們的劑量，幫助避免日後的副作用。
常見的放射治療副作用
在接受放射治療後，不同的患者會出現不同的副作用。其中，最常見的主要是皮膚反應。表現徵狀為皮膚乾燥、變紅、變深色、疼痛及起水泡等等，就像是曬傷一樣，持續的時間卻會更長。
要留意的是，皮膚副作用會隨著治療日數増加而慢慢加劇，而最嚴重通常不是放射治療的最後一天，而是治療完結後的一至兩個星期。之後，副作用會慢慢好轉。至於其他副作用，由於不太常見及明顯，就不在這裹多費篇幅了。
為何放射治療會引起副作用？
在之前的文章也提及過，副作用的出現因為至少八種原因。在乳癌中，因為放射治療的位置及特性，令副作用主要集中在皮膚上。因為整個乳房都會包括在內，因此大範圍的皮膚都會被牽涉。再者，因為輻射的物理特性，如果希望乳房中心中間的位置有足夠劑量，表面的劑量也會相應提高。加上如果需要針對腋下位置，因為那裡會比較多皮褶(skin fold)，表面劑量亦會較高。種種原因都會令乳癌患者的皮膚副作用比較明顯。
如何應對放射治療引起的皮膚副作用？
針對較常見的皮膚反應，以下都是根據經驗及病人意見而成的一些提醒
不要因痕癢而去「拗痕」
本來放射治療已經令乳房的皮膚很脆弱，「拗痕」只會令皮膚更容易受損。一旦受損，有了傷口，再接受放射治療，只會更加劇皮膚副作用，形成惡性循環。
可以嘗試以暖水袋放在痕癢位置上。
不要在放射治療範圍貿然塗上乳霜或其他護膚品。
因為護膚品中可能會有化學物質，可能會剌激皮膚。平日可能沒有，但當皮膚已經很脆弱了，反應可能突然出現。
另外，如果那些物質未被皮膚完全吸收，仍有一些殘留在皮膚上，當輻射穿過那些物質時，有可能會產生其他反應，進一步影響皮膚，因而加劇皮膚副作用。
較好的做法為除了清水外，不要在治療範圍內用上任何化學品。
如果真的需要用，最好先問一問放射治療師，看看有沒有甚麼牌子的護膚品對皮膚的傷害較少。
記得問一問在甚麼時侯用是最佳時機，例如治療前4小時等等，以免出現上述情況。
不要配戴過緊的胸圍。
過緊的胸圍會進一步壓迫乳房組織，一來會令病人更痛，二來會令皮膚難以透氣，修復受損皮膚的速度更慢。
嘗試在胸圍的選擇上多作功夫，選用一些較軟身的胸圍，既能承托乳房，又不會對乳房造成溍在傷害，尤其在放射治療期間要多加小心。
不要大力磨擦皮膚
尤其在洗澡後，不要用毛巾大力磨擦皮膚，否則一不小心，令皮膚出現傷口，只會得不償失。
在放射治療期間，要小心對待胸口皮膚。如果要用毛巾，採取「印」的方式，減少對皮膚的磨擦。
穿衣時，盡量找一些較寬鬆的衣服，比起平日大一碼亦未嘗不可，以免在更衣時磨擦皮膚。
總結
乳癌的出現風險令很多女士都很擔心。事實上，最好的治療不是手術、化療或放射治療，而是及早就診，也就是所謂的「病向淺中醫」。如果發現有任何不妥，不要怕麻煩，更不要怕面對，愈早跟進，愈能得有效控制。這句話尤其在有如此多早期病人的乳癌上更為合合用。至於大家很擔心的副作用，其實相比起治療效果，實在是小巫見大巫。因為有限的副作用而放棄無限治癒機會，大概可以用「斬腳趾避沙蟲」來形容，未必是明智之舉。
參考資料
*https://www3.ha.org.hk/cancereg/pdf/factsheet/2019/breast_2019.pdf
**Ragaz, J., Olivotto, I. A., Spinelli, J. J., Phillips, N., Jackson, S. M., Wilson, K.
S., … & Manji, M. (2005). Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20-year results of
the British Columbia randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 97(2), 116-126.
原文原載於輻射決戰癌症
延伸閱讀
https://www.youtube.com/watch?v=zEf9Drj3TvI
