蘇子謙醫生 香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授、註冊中醫

2021-05-07

放射治療（電療）常用於治療前列腺癌。傳統放射治療總輻射劑量為76至78Gy，每天給予2Gy，所以放射治療需要38至39天。低分次放射線治療，可將放射治療次數縮減至20次，總劑量是60Gy；而立體定位放射治療，只需5次，總劑量為37.25Gy。輻射總劑量減少，治療日數也減少，但三者療效和副作用相若，究竟如何做到？

一名80歲伯伯發現早期前列腺癌，由泌尿科醫生轉介至臨牀腫瘤科接受治療。一般早期前列腺癌治癒成數很高，無論手術和放射治療都有相等的治療效果，病人和家屬都不希望冒全身麻醉風險做手術。

低風險靠放射治療可根治

前列腺癌一般分為3類：低風險、中度風險和高風險；透過抽針化驗細胞分化程度（Gleason score）、臨牀上癌症分期和癌指數高低作分類。無論哪一種前列腺癌都可以透過放射治療作根治性治療。三者分別是，低風險前列腺癌不需要用抗男性荷爾蒙藥物治療，其他兩種則需要在放射治療時再加上抗男性荷爾蒙治療。中度風險一般需要半年藥物治療，高風險則需要1.5至3年藥物治療。

幸運地，伯伯的前列腺癌只是屬於低風險疾病，單用放射治療已經可以根治，而且治癒率超過90%。

大便出血、肚瀉 副作用兩年後緩解

放射治療有什麼副作用？副作用分為兩大類：早期和長期副作用。早期副作用只會在電療期間出現，通常在放射治療完成後一兩個月便會慢慢好轉，包括肚瀉、大便次數頻密、小便赤痛、小便困難、身體疲倦等，情况因人而異；不少病人在放射治療期間完全沒有副作用。長期副作用一般在放射治療完成半年後出現，包括大便輕微出血、長期肚瀉、小便頻密、影響性功能等。不少長期副作用約兩年後會慢慢緩解。而嚴重副作用如大小便嚴重出血，甚至腸道穿孔，發生機率少於3%。

伯伯家人問到，病人需否持續兩個月、星期一至五到醫院接受放射治療呢？家人擔心病人年事已高，要每天來回醫院會帶來很大不便。其實對於低風險的前列腺癌，放射治療療程已經縮至4星期，甚至可以再縮短至只做5次，只需要一星期多就完成。

傳統放射治療

放射治療，即利用輻射X光線，以各種影像定位技術，將X光線集中殺滅癌細胞。前列腺癌放射治療，輻射總劑量一般為76至78Gy（Gray，戈雷，放射治療輻射量單位）；傳統放射治療，每天只會給予2Gy劑量，所以總日數一般為38至39天。為何不能一天給予全部劑量呢？因為前列腺附近有很多正常組織，如膀胱、直腸、小腸、淋巴腺和血管等。這些正常組織無可避免地會受到一定程度X光線傷害，所以每天給予2Gy，好讓這些正常組織不會在一天內受到太大傷害，給予時間修補，減低副作用。此外，放射治療效果會在氧氣充足時大為增強，所以將放射治療分成30多次，讓癌細胞在一次放射治療後，血管重新讓氧氣滲入癌細胞當中，第二天療效得以維持。這就是放射治療中所講的再氧化（reoxygenation）。

需時長 癌細胞有時間「唞氣」

但傳統放射治療有一個明顯壞處，就是讓癌細胞有時間「唞啖氣」，癌細胞亦會進行修補（repair），甚至若療程拉長，癌細胞可能持續分化而再增多（repopulation），減低放射治療根治的機會。另一個明顯弊端，就是傳統放射治療需時長，不利於病人每天來往醫院。前列腺癌患者一般年紀較大，可能行動不便，這樣就更加麻煩。

低分次放射治療（hypofractionation）

低分次放射線治療（電療），即是每一次放射治療給予更高劑量，並減少放射治療次數，從而達到和傳統放射治療相同的治療效果。過往不能這樣做，是因為定位影像和放射治療儀器準繩度不高，限制了每天放射治療劑量為2Gy。但現在儀器準繩度大大提高，所以低分次放射性治療愈來愈受歡迎。

根據英國CHHiP Trial和加拿大PROFIT Trial這兩個大型研究結果顯示，採用低分次放射線治療，療程可以由過往差不多40次，縮減為20次，治療次數減少一半。研究發現，採用低分次放射性治療的療效和傳統放射治療基本上是一樣。至於副作用，無論是低分次放射治療或傳統放射治療，早期和長期副作用並無分別。

每次劑量增 殺死更多癌細胞

在低分次放射性治療當中，每天給予劑量是3Gy，病人需要20天治療，所以總劑量是60Gy。大家或會有所疑惑，低分次放射治療總劑量是60Gy，而傳統放射治療總劑量有76Gy；劑量少了，根治腫瘤的機會豈不會降低，為何研究顯示兩者分別不大？答案正如上述所說，因為每天劑量大了，癌細胞能夠「唞啖氣」（repair and repopulation）的機會減少，所以增加了每次治療殺死癌細胞的數量。因此，當每天劑量不是2Gy，總劑量便不能和傳統放射治療直接對比，而需要考慮癌細胞修補能力的差異。這就是放射學中所講的「生物等價劑量」（biological equivalent dose）。簡單來說，就像不同國家的貨幣，100澳元和100港元不能直接對比，必先將兩者轉化為美元才作比較。

低分次放射治療是一個方便快捷而且有效的治療方法，無論在北美洲或歐洲，已成為低風險和中風險前列腺癌的治療標準。

立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy，簡稱SBRT）

SBRT是高精準的放射治療，在前列腺癌治療中愈來愈受歡迎。SBRT用於治療前列腺癌，只需5次放射治療。SBRT較低分次放射治療每次所放出的劑量還要高，每次高達7.25Gy，所受總劑量為37.25Gy。生物等價劑量仍比上述兩種電療高。正如上述所說，每一次放射治療都給予那麼高劑量，影像定位準繩度必須很高，否則前列腺旁邊的膀胱和直腸，會受到很大破壞，可以引起器官穿孔或流血等長期副作用。

要達到高精準放射治療，就需要好像GPS一樣準確的影像定位，而且病人需要作膀胱容量控制和直腸排空。首先，每次做SBRT前，病人需要一個快速電腦掃描，確保放射治療目標準確無誤，而且沒有過多的膀胱和直腸進入高劑量電療範圍中，否則有可能出現危險副作用。

定位要精準 事前須排尿清大便

另一方面，由於前列腺在身體位置並不是固定，會受膀胱尿液容量和直腸糞便儲存量而影響，所以病人每次治療前需要先排尿，再飲下一定分量清水，以確保每次膀胱儲尿量一致。另外，每天治療前，需要用排便藥清空直腸。所以年紀較大的病人，若不能配合這些指示，可能並不適合SBRT。

這技術差不多有10年時間，近年愈來愈多研究，比較SBRT、傳統放射治療和低分次放射治療，療效一樣，甚至有部分研究顯示SBRT更勝一籌。至於副作用方面，SBRT比其他兩種放射治療沒有明顯增多。現在更有進行中的研究，將SBRT劑量提高至37.5Gy，甚至40Gy，相信未來治療前列腺癌的效果將會更好。

伯伯和家人聽了解說後，最後選擇了低分次放射治療。

蘇子謙醫生
香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授、註冊中醫

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